Беременность 9 нед. Ревматизм неустановленной активности (Ревматический кардит), комбинированный митральный порок с преобладание стеноза. Недостаточность кровообращения II Б ст. Функциональный класс III-IY
(Ревматический порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Нарушение кровообращения 2А стадии.)
снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.
Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой вены).
Минутный объем сердцавозрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастаетвенозный возвраткрови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.
ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.
В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Час тота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременнос ти, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает данные до беременности.
Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.
Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.
Течение беременности при врожденных пороках сердца зависит от выраженности сердечно-легочной недостаточности.
У пациентки - При развитии необратимой легочной гипертензии (электрическая ось сердца отклонена вправо, расширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, avl, V5, V6, увеличение амплитуды зубца R в V1 и зубца S в отведениях V5, V6., усилетие тона на легочной артерии)+ застой в легких (вследствие сброса крови слева направо) + активный ревматизм = беременность противопоказана.
Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф¬фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм.
Противопоказания для пролонгирования беременности:
Ревматический эндокардит
Затяжной или подострый септический эндокардит
Недостаточность кровообращения любой стадии до беременности или ее возикновение в первые 12 нед.
Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, особенно с признаками легочной гипертензии
Митрально-аортальный порок, особенно в сочетании со стенозом митрального отверстия
Врожденные пороки сердца синего типа с признаками легочной гипертензии.
При приобретенных пороках сердца необходимо принимать во внимание активность ревматического процесса. Риск для беременных с приобретенными пороками сердца отражен в классификации Л.В. Ваниной (1961):
I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
II степень - беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма;
III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией;
IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.
Пролонгирование беременности допустимо при I и II степенях риска, при III и IV беременность противопоказана.
Течение беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени течение беременности, как правило, благоприятное. При выраженном митральном стенозе (II-III степень), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или менее, беременность противопоказана.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин с приобретенными пороками.
Относительные противопоказания:
1.Латентно текущий ревмокардит.
2 Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 - 24 мес.
3.Митральный стеноз с Н-1 или с признаками легочной гипертензии, или с наличием в анамнезе приступов сердечной астмы.
4. Другие резко выраженные "чистые", сочетанные и сложные пороки сердца без явных признаков нарушения гемодинамики или при наличии в анамнезе нарушения кровообращения HI
5.Поражение миокарда с редкими и недлительными приступами пароксизмальной тахикардии, с полной атрио-вентрикулярной блокадой с частотой ритма не реже 40 а 1 минуту; с блокадой левой ножки пучка Гиса; с частой желудочковой иди суправентрикулярной экстрасистолией; с наличием в-анамнезе нарушения кровообращения Н-1.
Абсолютные противопоказания:
1 Активно текущий ревмокардит.
2.Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев.
3. Митральный стеноз с Н II "А" или наличие в анамнезе повторных случаев отека легких нарушений кровообращения Н II "А" ст.
4. Другие "чистые", комбинированные и сложные пороки сердца с Н-1 или с явлениями легочной гипертензии; или наличием в анамнезе нарушения кровообращения H-II А сг
5. Поражение миокарда с сердечной недостаточностью Н I; или с наличием в анамнезе случаев с Н II"А", мерцательной аритмией или пароксизмами трепетания и мерцания предсердий; с пароксизмами тахикардии с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности; с политонной или частой предсердной экстрасистолией; с нестабильной атриовентрикулярной блокадой I-II ст.; с полной атриовентрикулярной блокадой с частотой ритма менее 40 в I мин или приступами МЭС.
6. Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с Н-1.
Абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с врожденными пороками сердца;
- выраженный стеноз аорты;
- коарктация аорты 2 - 3 ст.;
- цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)
- выраженный стеноз легочной артерии;
- пролапс митрального клапана с выраженным пролабированием обеих створок и выраженной регургитацией;
-сложные нарушения ритма,
- все врожденные пороки с НК IIА, IIБ, III стадии
1 Оценка активности ревматического процесса могут служить:
1. Степень выраженности клинических проявлений.
2. Показатели инструментальных исследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ).
3. Серологические показатели (титры антистрептококковых антител – АСЛ-О).
4. Общеклинические и биохимические лабораторные показатели (острофазовые реакции, С-РБ, глобулины).
2 УЗИ сердца для определения степени митрального стеноза, определение давления в легочной артерии.
План ведения – прерывание беременности на фоне кардиальной и антиревматической терапии.
Задача 5
Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Ревматизм неустановленной активности. Недостаточность митрального клапана. НК0(недостаточность кровообращения 0 ст ?).
Течение беременности при врожденных пороках сердца зависит от выраженности сердечно-легочной недостаточности.
При ряде врожденных (выраженные аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, большой дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты при высоком АД) и приобретенных пороков сердца (митральный стеноз II-III степени, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, комбинированный митральный порок сердца) беременность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья матери. У этих пациенток актуально планирование семьи. При настойчивом желании иметь ребенка в процессе подготовки к беременности с целью определения риска для здоровья и жизни матери требуется тщательное кардиологическое обследование. Уточняют характер и степень гемодинамических нарушений и возможности их коррекции.
Особенности течения беременности:
До 16 нед. – возможно обострение ревматизма, присоединение токсикоза.
26 – 34 нед. – наибольшие гемодинамические нагрузки, увеличение V ОЦК, снижение количества гемоглобина крови, гематокрита, периферического сопротивления, уменьшение вязкости крови, возрастание систолического и минутного объемов сердца.
35-36 нед. – до начала родов – в развитии осложнений возрастает роль механических факторов: из-за увеличения массы тела беременной, высокого стояния дна матки затрудняется периферическое кровообращение, сдавливаются магистральные сосуды.
Особенности ведения беременности – двойная диспансеризация (акушер-гинеколог, терапевт-кардиолог), осмотр каждые 10-14 дней, трехкратная госпитализация (10-12 нед. – уточнение диагноза, определение активности ревматического процесса и степени компенсации кровообращения и решение вопроса о возможности сохранения беременности, выбор необходимой терапии;28-32 нед. – лечение с целью профилактики декомпенсации ссс; 37-38 нед. – подготовка к родам, выбор способа родоразрешения.)
Общие принципы ведения беременных с пороками сердца включают тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог.
Прогноз течения беременности и родов зависит от формы порока сердца, выраженности сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально. Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф¬фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией.
снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.
Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой вены).
Минутный объем сердцавозрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастаетвенозный возвраткрови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.
ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.
В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Час тота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременнос ти, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает данные до беременности.
Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.
Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.
У беременных с АГ, по сравнению со здоровыми беременными, увеличен объем циркулирующей крови и сердечный выброс, выше периферическое сопротивление, ниже почечный и маточный кровоток, нарушена микроциркуляция.
Особенности течения ГБ при беременности: в 1 триместре у трети больных (чаще при 1 стадии) АД снижается и создается впечатление мнимого благополучия, после 24 нед. АД повышается, у 40-50% присоединяется гестоз.
В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.
Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, беременным с АГ стараются не назначать блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и диуретики. Для быстрого снижения АД используют: нифедипин, лабеталол, гидралазин.
Препараты 1-й линии.
а2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2-4 раза в сутки).
Препараты 2-й линии.
Селективные p-адреноблокаторы (атенолол по 25-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25-100 мг 1 раз в сутки).
Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!): производные дигидропиридина - нифедипин 10-20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки; производные фенилалкиламина - верапамил внутрь 120-240 мг 1-2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5-20 мг 2 раза в сутки.
Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые следует производить до наступления беременности. Комиссуротомия иногда осуществляется во время беременности.
После успешной операции на сердце планирование беременности допустимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления беременности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза.
Беременных с протезированными клапанами госпитализируют три раза в течение беременности в специализированное кардиоакушерское отделение: до 12 нед - для оценки состояния гемодинамики матери, подбора терапии, включающей антикоагулянты; в 26-28 нед - с целью коррекции терапии у матери и оценки динамики роста плода; на 36-й неделе - для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
Роды проводят осторожно, через естественные родовые пути без наложения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности и по акушерским показаниям.
Роды проводят осторожно, через естественные родовые пути без наложения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности и по акушерским показаниям.
Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально.
Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф¬фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм.
При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией.
В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии);
Задача 6
Диагноз: Беременность 11 нед. Хроническая Артериальная гипертензия II ст., средней степени риска
1 Хроническая существовавшая ранее АГ - повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;
2 гестационная АГ - АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов);
3 преэклампсия - сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия - наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи);
4 Эклампсия= преэклапсия + судороги
существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией - состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия;