Первородящая Н., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 4 часа назад родовой деятельностью.
Из анамнеза выявлено, что в детстве болела корью, гриппом, ангиной, рахитом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность, наступившая через полгода после замужества, закончилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 8 недель. Данная беременность 2-я, протекала без осложнений.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост 152 см, масса тела 61 кг. При осмотре обнаружено искривление голеней, "четки" в области грудины. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Пульс 80 в минуту. Окружность живота 97 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 146 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 17 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса имеет тупой верхний угол, его размеры: вертикальный - 10 см, горизонтальный - 11 см. Схватки через 4-5 мин, по 35 с, средней силы, умеренно болезненные.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа, по проводной оси определяется большой родничок. Диагональная коньюгата – 10,5 см. Экзостозов в малом тазу нет. Прямой размер выхода - 12,5 см, поперечный - 12 см.
При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.
При УЗИ фетометрические показатели соответствуют средним гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на задней стенке матки.
Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).
Диагноз.
Классификация анатомически узкого таза по форме сужения.
Диагностика анатомически узкого таза.
Особенности механизма родов а) при данной форме сужения таза и б) при данной форме вставления головки.
План ведения пациентки.
Роженица К., 30 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 4 часов назад родовой деятельностью.
В детстве болела корью, гриппом, была аппендэктомия. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными физиологическими родами крупными плодами (масса их 4000 и 4200 г). Данная беременность - 3-я, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 92 кг, рост 156 см. АД 115/75-115/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Окружность живота 112 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см. Обращает на себя внимание перерастянутость передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и большое количество рубцов беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Определяется угол между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту, которое лучше прослушивается со стороны мелких частей плода. Наружные размеры таза. Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 34 см, Conjugata externa – 22 см. Схватки регулярные, через 2-3 мин, по 45 – 50 с, хорошей силы.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 7-8 см. Плодный пузырь цел. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Через оболочки плодного пузыря определяются: лоб слева и сзади, подбородок справа и спереди. Лицевая линия в левом косом размере. Мыс не достигается.
Кардиотокографическое исследование в родах: ЧСС плода в пределах 130-150 уд. в мин., во время схватки урежение до 120, восстанавливается через 5-10 сек. после окончания схватки.
Диагноз.
Виды разгибательных предлежаний, их этиология.
Прогноз родов для матери и плода при разгибательных предлежаниях.
Особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях плода.
Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов в этой ситуации.
Роженица О., 16 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 10 часов назад родовой деятельностью. Околоплодные воды излились 2 часа назад, светлые, около 150 мл.
Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 14 лет. Данная беременность - 1-я, протекала на фоне рецидивирующей угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах. Дважды лечилась по поводу угрозы прерывания в стационаре.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, утомлена. Масса тела 62 кг, рост 160 см. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см. Обращает на себя внимание форма живота – остроконечная. Вертикальный размер ромба Михаэлиса – 11 см, горизонтальный – 8,5 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 22 см, Distantia cristarum – 25 см, Distantia trochanterica – 27 см, Conjugata externa – 20,5 см. Положение плода продольное, предлежит головка, неплотно прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту. Схватки регулярные, через 6-8 мин, по 25-30 с, слабые.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 3-4 см. Плодный пузырь отсутствует. Через оболочки плодного пузыря определяется головка плода, неплотно прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок кзади. Мыс не достигается.
При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.
Кардиомониторное исследование в родах – сердцебиение плода 135-160 ударов в минуту. При токографии – повышение тонуса матки (схватки) через 6-8 минут, продолжительность их не превышает 30 секунд, низкая амплитуда (менее 20 мм рт. ст.).
Диагноз.
Классификация аномалий родовой деятельности.
Этиологические факторы, которые могли привести к аномалиям родовой деятельности у данной пациентки.
Тактика ведения 1 периода родов при слабости родовой деятельности.
Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов при описанной выше ситуации?
Роженица М., 26 лет, доставлена машиной неотложной помощи в родильное отделение в тяжелом состоянии в сопровождении мужа. Обе локтевые вены катетеризированы, проводится струйная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и 5% глюкозы (до момента поступления введено около 600 мл).
Из данных обменной карты - перенесла детские инфекционные заболевания. Менструальная функция без особенностей. При 1-й беременности, три года назад, был произведен искусственный аборт при сроке беременности 10 недель с повторным выскабливанием полости матки. Вторая беременность 2 года назад закончилась преждевременными родами, ребенок умер на 2 сутки (от дыхательных расстройств?). Послеродовой период осложнился эндометритом. Данная беременность третья, нежеланная. Наблюдалась в женской консультации с 34 недель, нерегулярно.
Со слов мужа, роды начались в предполагаемый срок 9 часов назад дома, схватки были сильными. Через 5 часов от начала родов излились светлые околоплодные воды и начались сильные и очень болезненные потуги, после одной из которых роженица почувствовала сильную боль внизу живота. После этого родовая деятельность прекратилась, но боли сохранились. Роженица, ранее очень беспокойная, перестала метаться. Сразу же после случившего вызвана бригада неотложной помощи, начата инфузионная терапия, роженица доставлена в родильное отделение.
При поступлении состояние тяжелое. Роженица заторможена, жалуется на боли внизу живота, которые усиливаются при изменении положения тела. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 160 в минуту. АД 90/45-80/40 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены Родовая деятельность отсутствует. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, высота дна матки над лоном 38 см, окружность живота 98 см. По правому ребру матки в нижних отделах пальпируется образование с нечеткими контурами. Сердцебиение плода не определяется. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 22 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 27 см, Conjugata externa – 17 см.
Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь не определяется, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, на головке имеется большая родовая опухоль. Выделения из влагалища с примесью крови.
Анализ крови: эритр.- 2,3х1012/л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты – 16,4х х109/л; СОЭ-14 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1020; белок - 0,033 г/л ; сахар - не определяется.
Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - негусто в поле зрения.
Диагноз.
Причины развития указанных в задаче осложнений.
Степени клинического несоответствия.
Прогноз для матери и плода при клинически узком тазе.
Какова врачебная тактика в данной ситуации?
Первородящая Р., 23 лет, поступила в клинику с хорошо выраженной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч. назад. Роды своевременные.
Соматический анамнез не отягощен. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней по 3 дня. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений в течении беременности не было.
Пациентка правильного телосложения, рост - 155 см, масса - 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД - 115/70 - 115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота 80 в мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки над лоном - 35 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 23 см, Distantia cristarum – 25 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18 см. Окружность лучезапястного сустава - 14 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки средней силы, продолжительностью 40 с через 3 мин. Околоплодные воды излились 30 мин назад.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок по проводной оси таза ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная коньюгата – 11,5 см.
Анализ крови: эритр.- 3,6х1012/л; гемоглобин - 125 г/л; цветовой показатель - 0,9; лейкоциты - 8х х109/л; СОЭ-22 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Данные ультразвукового исследования: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР - 86 мм, ДБ - 76 мм, ДЖ - 102 мм, соответствуют 38-39 нед. гестационного возраста. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на задней стенке матки больше справа, на 9 см выше внутреннего зева, толщина плаценты 32 мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости.
Кардиомониторный контроль в родах: частота сердечных сокращений плода 118-144 уд. в мин. Незначительное урежение на 5-10 уд./мин. во время схватки, восстановление через 15 сек. после схватки.
Диагноз.
Каковы особенности биомеханизма родов у данной пациентки?
Перечислите симптомы клинического несоответствия.
Показания для проведения плановой операции кесарево сечение при анатомически узком тазе (показания во время беременности).
Составьте прогноз и план ведения родов у роженицы Р.
Роженица Л., 32 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, начавшимися 14 час. назад.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь в течение года. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.
Роженица утомлена, в промежутках между схватками дремлет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 120/80-120/75 мм рт. ст., пульс – 76 в минуту. Живот овальной формы, положение плода продольное, спинка справа кпереди. Предлежащая головка расположена малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 130 уд/мин. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 29 см, Conjugata externa – 20 см. Схватки повторяются через 8-10 мин, слабые, короткие.