Автореферат: Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей

Метод диагностики риска суицидального поведения у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Создание методов прогнозирования суицидального поведения в рассматриваемой группе сложный вопрос, поскольку, уже само наличие алкогольной зависимости подразумевает повышенный суицидальный риск. Однако, с учётом полученных данных, мы разработали и апробировали скрининговый метод оценки риска суицидального поведения у МСАЗ. Он основан на определении уровня некого параметра, превышение которого означает существенно более высокий риск суицидального поведения у респондента, нежели среднепопуляционный в группе МСАЗ.

КСО (коэффициент суицидальной опасности) - это параметрическая величина, нормализованная в интервале [0;10], оценивающая риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. В его основу положен описанный выше коэффициент просуицидальной напряжённости (КПСН), из которого исключён признак «наличие суицидальной попытки», вероятность которой, коэффициент призван оценить. Также, был добавлен дополнительный ряд опорных признаков - феноменов несуицидальной аутоагрессии, достоверно отличающих МСАЗ, имеющих суицидальную активность, от МСАЗ, не имеющих суицидальных паттернов в анамнезе, с соответствующими коэффициентами линейной корреляции этих признаков, с наличием суицидальной активности в анамнезе для мужской популяции.

Список вопросов следующий: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Были ли в вашей семье трагические смерти близких родственников (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тесный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды депрессии? (F8); 9) Бывают ли у Вас эпизоды безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказа от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы когда-нибудь себе серьёзные повреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызения совести? (F14); 15) Были ли у Вас ЧМТ (F15); 16) Имеете ли Вы опасные для жизни хобби или привычки (F16); 17) Склонны ли Вы к неоправданному риску (F17). Формула для расчёта КСО следующая:

КСО = (F1*0,24+F2*0,25+F3*0,85+F4*0,27+F5*0,22+F6*0,15+F7* 0,34+F8*0,31+F9*0,36+F10*0,2+F11*0,4+F12*0,22+F13*0,21+F14*0,2+F15 *0,31+F16* 0,33+F17*0,25)*10/5,11

Были проведены расчёты коэффициента в мужских группах, данные значения коэффициента приведены в предлагаемой таблице № 7.

Таблица № 7

Значение КСО и границы значений параметра в мужских группах

Эти данные позволили выделить зону низкого риска суицидального поведения (диапазон КСО в группе женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью) - соответственно от 0 до 2. Промежуток от 2 до 4,7 представлял собой среднюю зону значений коэффициента, отражающую популяционный риск суицидального поведения в группе МСАЗ. Диапазон от 4,7 до 10 является зоной высокого риска. 70% МСАЗ с парасуицидом в анамнезе имели значения коэффициента выше 4,7; более низкое его значение у ряда респондентов было связано с психотическим или остро-реактивным характером суицидальной попытки. Из МСАЗ, не имевших суицидальной активности, 84% обследованных имели КСО ниже 4,7. Однако 16% из них имели его значение выше этих границ, представляя группу потенциально высокого суицидального риска, при фактическом отсутствии у них прямых и косвенных указаний на возможность подобной активности. Это приобретает особое значение с учетом обнаруженного феномена сокрытия суицидальной активности мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью - в группе пациентов, скрывших наличие суицидальной активности в анамнезе, у 80% из них коэффициент превышал 4,7.

Коэффициент предназначен для выявления именно этих подгрупп, что позволяет проводить более акцентированную и фокусную терапию зависимости с использованием специфических методов, учитывающих аутоагрессивный компонент заболевания, а также для скрининговой оценки суицидального риска больных алкогольной зависимостью в наркологической практике вообще. Диагностическое и терапевтическое место коэффициента отражено на рисунке № 1.

Клинико-терапевтическая типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Нами выделены и описаны четыре динамических типа развития семейной системы в рассматриваемых браках. В основу первых трёх положены такие признаки негармоничного брака, как нарушенная проницаемость семейных границ, и особенности «созависимой» реакции супруги. Четвёртый вариант функционирует в рамках эпискрипт-модели.

Брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой (ПЗСС) - это вариант, когда после этапа борьбы за здоровье мужа или в его процессе, супруга создаёт непроницаемые семейные границы (феномен истинной закрытости), инкапсулируя проблему в пределах узкого круга, с последующей имитацией гармоничной семьи. Для жен типичны тотальное чувство вины и частые угрызения совести, являющиеся их эмоциональными маркёрами. Жены, в таких браках, изначально имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, опредмечивая и наполняя смыслом свою жизнь (Москаленко В.Д., Шибакова Т.Л., 2003; Чернышова Л.А., 2006), занимают главенствующую роль в семье, что достоверно коррелирует с алкогольной зависимостью мужа (Федотова

Рис. 1. Варианты диагностики и терапевтической работы с аутоагресиивными тенденциями при алкогольной зависимостиН.Ф., 1983). Любая неудача воспринимается «на свой счёт» и в браке такие жены занимают роль «Спасателя», начиная «притапливать» мужа, чтобы иметь возможность его спасать (Karpman S., 1968; Steward I., Joines V., 1996).

Психодинамика этих отношений хорошо описана с позиций трансакционного анализа - концепция игры «Алкоголик» (Steward I., Joines V., 1996; Steiner C., 2003) и драматического треугольника S. Karpman (1968).

Потребность супруги в признании формирует своеобразную волнообразную поступательную семейную динамику (Schaef A.W., 1986), которая способствует поддержанию гомеостаза зависимо-созависимых отношений и нарастающей закрытости, так как то, что происходит внутри семьи, в связи с явной нелогичностью, показывать нельзя. Муж часто занимает позицию «Взрослого ребёнка», создающего проблемы заботливой материнской фигуре - супруге.

Данный вариант встретился у 61,6% обследованных нами семей МСАЗ (77 наблюдений). Данная система носит устойчивый характер и на бессознательном уровне удовлетворяет супругов.

Характеристика жён соответствует классическому созависимому - некоему, патологическому развитию личности, сформированному задолго до вступления в брачные отношения, в которых созависимость реализуется именно по алкогольному типу.

Клинически обнаруживаются три разновидности данного типа брака по представленности у супругов суицидальных феноменов. Наиболее распространёнными вариантами оказались следующие: суицидальные паттерны обнаруживаются у обоих супругов (22,1%); только у МСАЗ (22,1%). Третий вариант, когда суицидальное поведение выявляется только у супруги МСАЗ, обнаружен в 6,5%. Общее количество семей, где хотя бы у одного супруга обнаруживались суицидальные феномены составило 50,7%.

В 37,66% браков антивитальные паттерны были представлены несуицидальными формами аутоагрессии.

11,64% семей данной группы были интактны в отношении саморазрушающих форм поведения.

Брак МСАЗ с первично открытой семейной системой (ПОСС) - это вариант, когда по мнению супруги, алкогольные проблемы мужа носят «нормативный», социально, либо профессионально приемлемый характер. Супруга рассматривает употребление алкоголя мужем как необходимый атрибут, например, его карьеры.

Отмечается рентное отношение к выпивкам мужа. Финансовое положение семьи часто бывает выше среднего, хотя не обязательно.

Характерно, что при данном варианте отсутствует, ставшая «классической», поступательная динамика алкогольного брака (Kaufman E., Pattison E.M., 1986; Hudak J., Krestan J.A., Bepko C., 1999), не обнаруживается и характерных сценарных и игровых отношений (Steiner C., 2003).

МСАЗ из этой группы обычно сами обращались за помощью к наркологу из-за возникших параалкогольных соматических проблем, либо прекращали употребление алкоголя самостоятельно. В рассматриваемом варианте семейная жизнь носит конгруэнтный для супругов характер.

Данный тип встретился в 15,2% изученных нами браков МСАЗ (19 наблюдений).

Отношение супруги к алкогольной зависимости мужа можно описать как безсозависимое.

Брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой (ВОСС) - это вариант, подразумевающий на первом этапе, стадию инициальной закрытости, однако, в конечном итоге, система лжи, создание мнимой семейной успешности, перестают поддерживаться супругой, что формирует динамический этап вторичной (финальной) открытости, означающий изменение существовавших семейных ролей и знаменующий этап несозависимых в классическом понимании отношений.

Эмоциональным маркёром супруги являются чувства разочарования и гнева. Формирование вторичной открытости часто происходит по типу озарения (инсайта), или носит постепенный характер. Сами женщины характеризуют этот момент, как «надоело», «у него своя судьба, а у меня трое детей», «намучалась, буду жить для себя».

Различными путями происходит публичное признание и супруга перестаёт скрывать проблемы мужа - семейная система становится вторично открытой («Да у меня муж пьёт, не повезло…», «я не муж, это его проблемы»).

Спустя некоторое время (чаще несколько месяцев) могут спонтанно исчезать симптомы «созависимого» состояния. Женщина больше времени начинает заниматься собой, детьми.

Частым завершением является распад брака, либо его сохранение де-юре. Действительно, многие из обследованных нами разведённых женщин, бывших супруг МСАЗ, прекратили брачные отношения именно в этот период по собственной инициативе (24 из 31 - 77,4%).

Характерно, что 83,3% из них негативно относились к перспективе возобновления брачных отношений в будущем, связывая это с имеющимся негативным опытом и страхом его повторения. Время формирования финального этапа обычно не превышало девяти лет супружеской жизни (96% наблюдений).

Семейные отношения при наличии вторично открытой семейной системы являются неконгруэнтными для супругов, что в конечном итоге приводит к возникновению вторичной открытости.

Данный вариант встретился в 20,8% обследованных нами семей МСАЗ (26 наблюдений).

Реакцию женщины можно охарактеризовать как реактивно-созависимую, либо псевдосозависимую, так как при данном варианте в формировании клиники «созависимого» состояния ведущую роль играет реактивный механизм - где в качестве дистрессора выступает сам носитель алкогольной зависимости.

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики МСАЗ из браков с первично, вторично открытой и перманентно закрытой семейной системами

Показатели суицидальной активности достоверно не отличают МСАЗ из изучаемых групп - суицидальные попытки выявлены у 21,05%, 19,23%, 27,27% пациентов в соответствующих группах, что согласуется с мнением ряда учёных считающих, что суицидальное поведение «генетически» связано с алкогольной зависимостью (Шустов Д.И., 2005; Menninger K.A., 1938; Rossow I., 1995).

Формирование вторичной открытости семейной системы не вызывало у МСАЗ увеличения суицидальной активности. Характерно, что МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой, имели значительное количество достоверных отличий от обеих других групп в отношении присутствия несуицидальных аутоагрессивных феноменов и их предикторов еще до брака (таких как, травматическая патология, частые физические наказания родителями, склонность к неоправданному риску, длительным депрессивным эпизодам, употребление наркотических препаратов, нанесение самоповреждений).

Психологическим маркёром МСАЗ из браков со вторично открытой семейной системой, достоверно отличающим их от обеих оставшихся групп, является использование реактивных образований в качестве ведущего механизма психологической защиты (p<0,05). МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой характеризует склонность к внешнеобвиняющему типу реакций - 55,84% пациентов (p<0,05).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно закрытой, первично и вторично открытыми семейной системами

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой. Течение алкогольной зависимости у пациентов из подобных браков наиболее мягкое и «доброкачественное», что отражено в таблице № 8.