биогенные амины в процессе разрушения клеток, которые «запускают» механизм нарушения системы гемостаза. На этом фоне быстро наступают коагулопатические расстройства. Шок при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты протекает особенно тяжело, сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания.
Гипотоническое кровотечение и массивная кровопотеря (1500 мл и более) при нем сопровождаются неустойчивостью компенсации. Особенностью геморрагического шока при разрыве матки является сочетание геморрагического и травматического шока, которые способствуют быстрому развитию синдрома ДВС, гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.
Общие принципы лечения острой кровопотери:
1.Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами в зависимости от причин развития кровотечения.
2.Восстановление ОЦК.
3.Обеспечение адекватного газообмена.
4.Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности.
5.Коррекция метаболических нарушений.
Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока:
1.Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частота и характер дыхания, психический статус)
2.Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Транделенбурга) для повышениявенозного возврата к сердцу.
3.Поворачивают беременную на левый бок для предотвращения развития синдрома нижней полой вены, уменьшение риска аспирации при рвоте.
4.Катетеризируют одну - две периферические вены.
5.Определяют групповую и резус принадлежность, содержание гемоглобина, гематокрит. 6.Ингаляция 100% кислорода.
Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока.
1.Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов и коллоидов.
2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причин возникновения кровотечения
3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку при этом улучшается периферическая микроциркуляция
, а это может вызвать уменьшение кровоснабжения в жизненно важных органах. Учитывая большой объем растворов, которые вводятся, их также подогревают до 36 С.
4. Катетеризируют мочевой пузырь.
5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода, при необходимости - искусственная вентиляция легких.
6. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови, КОС и газы крови, коагулограмма, электролитный состав крови.
7. Мониторное наблюдение: пульс, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При условии развития шока 3-4 ст на фоне проведения инфузионно-трансфузионной терапии - контроль ЦВД каждые 30-45 минут.
8. В случае отсутствия признаков уменьшения сердечно-сосудистой недостаточности проводят ионотропную поддержку миокарда с помощью вазопрессоров.
9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС - синдрома в зависимости от стадии
Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия.
СИНДРОМ ДВС.
Протекает в виде последовательных фаз, которые на практике далеко не всегда можно четко разграничить. Выделяют следуюшие фазы:
1.гиперкоагуляции;
2.гипокоагуляции (коагулопатия потребления) без генерализованной активации фибрина;
3.гипокоагуляция (коагулопатия потребления) с генерализованной активации фибринолиза - вторичный фибринолиз;
4.полноенесвертывание, терминальная степень гипокоагуляции.
Центральным механизмом, лежащим в основе кровоточивости при ДВС-синдроме, является включение плазматических факторов свертывания крови, в том числе фибриногена в микротромбы. Активация плазматических факторов влечет за собой потребление основного антикоагулянта крови (антитромбина 3) идлительное снижение его активности. Блокада микроциркуляции, нарушение транскапилярного транспорта, гипоксия жизненно важных органов при акушерских кровотечениях приводят к нарушению физиологических свойств крови и полному ее несвертыванию.
Основные факторы, способствующие развитию ДВС-синдрому:
тяжелые формы позднего токсикоза беременнызх.
Преждевременная отслойка нормально расположеннойпалценты.
Эмболия околоплодными водами.
Геморрагический шок.
Сепсис.
Экстрагенитальная патология (заболевания сердечнососудистой системы, почек, печени).
Гемотрансфузионные осложнения (переливания несовместимой крови).
Антэ- и интранатальная гибель плода.
Симптомокомплекс ДВС-синдрома:
Геморрагические проявления (кожные петенхиальные кровоизлияния в местах инъекций, в склере глаз, в слизистой оболочке ЖКТ и др.)
Профузные кровотечения из матки.
Тромботические проявления (ишемия конечностей, инфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов).
Нарушение функций ЦНС (дезориентация,кома)
Нарушение функции внешнего дыхания: одышка, цианоз, тахикардия).
Клинические проявления синдрома ДВС разнообразны и меняются в разные фазы. Продолжительность клинических проявлений 7-9 часов и более. Важное значение имеет лабораторная диагностика фаз синдрома ДВС. Наиболее информативны и быстро выполнимы следующие тесты: определение времени свертывания цельной крови и тромбинового времени, тромбин-тест, спонтанный лизис сгустка цельной крови, подсчет тромбоцитов.
Клинико-лабораторные данные конкретные для каждой фазы ДВС синдрома. Массивная и быстрая кровопотеря сопряжена с уменьшением содержания фибриногена, тромбоцитов, других факторов свертывания крови и нарушением фибринолиза.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.
показатель
|
Норма
|
1 фаза
|
2 фаза
|
3 фаза
|
4 фаза
|
Время свертывания
|
5-12
|
Менее 5
|
5-12
|
Ьолее12
|
Более 60
|
Лизис сгустка
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Быстрый
|
Сгусток не образуется
|
Число тромбоцитов
|
175-425
|
175-425
|
Менее 120
|
Менее 100
|
Менее 60
|
Лечение ДВС
ЛЕЧЕНИЕ НАПРАВЛЕНО НА:
1. Устранение основной причины синдрома:
нормализация центральной и периферической гемодинамики:
восстановление гемокоагуляционных свойств;
ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови;
нормализация фибринолитической активности.
2. Инфузионная терапия при ДВС-синдроме обязательно должна включать:
гемотрасфузию - используют только теплую донорскую кровь или свежеконсервированную кровь, со сроком хранения не более 3 суток.
Сухую нативную, замороженную плазму, альбумин, низкомалекулярные декстраны,
Антиагреганты в стадии гиперкоагуляции,
Протеолитические ферментыв стадии гипокоагуляции.
Степень гемодилюции должна контралироваься показателями гематокрита, ОЦК, ОП, ЦВД, коагулограммой и почасовым диурезом.
001
Беременной при взятии на диспансерный учет произведена пельвеометрия. Наружные размеры таза: 26-29-32-21.
Дайте оценку костному тазу.
A. Общеравномерносуженный.
B. Поперечносуженный.
C. Нормальный.\
D. Простой плоский.
E. Плоскорахитический.
002
Наружные размеры таза равны 23-25-27-18, при влагалищном исследовании определена диагональная конъюгата - 10 см. Окружность лучезапястного сустава -18 см.
Определите истинную конъюгату.
A. 8 см\
B. 11 см
C. 10 см
D. 9 см
E. 12 см
003
При проведении внутреннего акушерского исследования определена диагональная конъюгата, равная 12,5 см. Окружность лучезапястного сустава 14 см.
Чему равна истинная конъюгата?
А. 11 см.\
B. 8,5 см.
C. 10 см
D. 12 см
E. 9,5 см
004
У беременной наружные размеры таза равны 26-29-32-21, окружность лучезапястного сустава 17 см. Чему равна истинная конъюгата?
A. 11 см.\
B. 9 см.
C. 10 см
D. 12 см
E. 13,5 см
005
Пациентка, 20 лет, обратилась в женскую консультацию для определения наличия беременности. Дату последней менструации не помнит. Последие 2 месяца от беременности не предохранялась. В течение 10 дней беспокою тошнота, появилось отвращение к мясной пище. При осмотре с помощью зеркал обращает на себя внимание цианоз слизистой влагалища и шейки матки. При бимануальном исследовании: матка в гиперантефлексии, слегка увеличена, округла, размягчена, придатки не определяются.
Какие предположительные признаки указывают на наличие беременности?
A. Цианоз слизистой влагалища и шейки матки.
B. Гиперантефлексия матки.
C. Увеличение и размягчение матки.
D. Тошнота, отвращение к мясной пище.\
E. Отсутствие менструации.
006
Пациентка, 26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на общее недомогание, тошноту, рвоту 1 раз в день, сонливость, задержку менструации на 2 месяца. При бимануальном исследовании: матка увеличена до размеров женского кулака, размягчена, особенно в области перешейка, но при пальпации стала более плотной, безболезненна. Придатки не пальпируются. Выделения слизистые.
Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Гастрит.
B. Нарушение менструального цикла.
C. Беременность 8 недель.\
D. Фибромиома матки.
E. Эктопическая беременность.
007
У пациентки, 32 лет, с жалобами на задержку менструации в течение 3 месяцев, при бимануальном исследовании определяется увеличение матки до размеров головки новорожденного, мягкая консистенция; придатки не пальпируются. В анамнезе данных, указывающих на заболевания женских половых органов нет.
Какой диагноз можно предположить?
A. Нарушение менструального цикла.
B. Эктопическая беременность.
C. Миома матки.
D. Маточная беременность (11-12 недель).\
E. Пузырный занос.
008
Пациентка, 22 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 1,5 месяцев, отвращение к любимым духам, тошноту, утомляемость. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На лице и сосках выражена пигментация. При бимануальном исследовании определяется увеличение матки, ее гиперантефлексия, ассиметрия. При осмотре с помощью зеркал: цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
С чем вероятнее всего связаны перечисленные жалобы и данные бимануального исследования?
A. Нарушение менструального цикла.
B. Маточная беременность\
C. Миома матки.
D. Заболевание ЖКТ.
E. Эктопическая беременность.
009
Пациентка, 22 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 2 месяцев, появившуюся тягу к острой пище, тошноту, отвращение к табачному дыму, сонливость. При бимануальном исследовании: матка в гиперантефлексии, увеличена до размеров гусиного яйца, в области левого угла выпячивание (ассиметрия).