253
254
255
256
257
258
259
Беременная жалуется на схваткообразные боли в животе, рвоту, которая нарастает. При объективном обследовании: пульс 136 уд. в мин, АД 100/? мм рт. ст., симптом Щеткина положительный, каловые массы и газы не отходят. При бимануальном исследовании выявлено, что матка увеличена на 13-14 недель беременности, безболезненная.
Какая наиболее вероятная причина состояния беременной?
A. Почечная колика.
B. Перитонит.
C. Острый аппендицит.
D. Пищевое отравление.
E. Беременность 13-14 нед., кишечная непроходимость.\
260
Первобеременная, 24 лег, поступила в роддом с беременностью в сроке 36-37 недель и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость. В детстве частые ангины, с 15 лет страдает ревматизмом - неактивная форма, митральний стеноз 2 ст, НК 2 А ст.
Какая тактика проведения родов в данном случае?
A. Стационарное лечение в условиях кардиологического отделение.
B. Консервативное лечение.
C. Роды проводить с выключением П периода.
D. Роды с выключением 11 периода путем вакуум-экстракции плодя.
E. Досрочное родоразрешение в 36-37 недель.\
261
Беременная обратилась в женскую консультацию в сроке 11 нед. с жалобами на слабость, жажду, чувство голода, повышенное употребляемость жидкости, кожный зуд. В анамнезе: год тому назад при таких же явлениях произошли преждевременные роды в сроке 28 нед. мертвым плодом массой тела 1200,0. Настоящая беременность вторая. Считает себя здоровой. Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Температура тела 36,6*С, АД 115-75 мм рт. ст. Пульс 80 уд. мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Сахар крови 8,2 ммоль/л.
Какое заболевание можно заподозрить у беременной?
A. Пиелонефрит.
B. Инфекционный гепатит.
C. Сахарный диабет.\
D. Первичная надпочечниковая недостаточность.
E. Аллергия неясной этиологии.
262
Беременная обратилась в женскую консультацию в сроке 9 нед. с жалобами на нарушение сна, потливость, похудение на фоне хорошего аппетита, постоянную тахикардию, частый стул. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отмечается уменьшение подкожно-жирового слоя, двустороннее, равномерное расширение глазной щели. Деятельность сердца ритмичная. АД 140/80 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
О каком заболевании у беременной можно думать?
A. Гипотириоз.
B. Гиперпаратиреоз.
C. Первичная надпочечниковая недостаточность.
D. Феохромоцитома.
E. Диффузный токсический зоб.\
263
В родильное отделение поступила повторнобеременная 24 лет в сроке 18-19 нед. в связи с диагностированной во время ультразвукового исследования истмико-цервикальной недостаточностью. В анамнезе 2 самопроизвольных аборта в сроке 12 и 17 нед. При осмотре установлено: шейка матки укорочена до 1,5 см, ее канал пропускает палец. Плодный пузырь цел. Матка увеличена до 18-19 нед. беременности, в нормотонусе.
Какова дальнейшая тактика врача?
A. Наложение кругового шва на шейку матки с последующей терапией токолитиками.\
B. Седативная терапия.
C. Проведение профилактики дистресс-синдрома.
D. Прерывание беременности.
E. Наблюдение.
264
У 30-летней женщины после стимуляции окситоцином произошли вторые за последние 2 года роды. Масса плода при рождении 4200 г. После родов состояние родильницы прогрессивно ухудшается. Нарастают симптомы геморрагического шока. Матка плотная, шейка матки, стенки влагалища и промежность целы.
О каком осложнении, возникшем в родах, можно думать?
A. ДВС-синдром.
B. Эмболия околоплодными водами.
C. Синдром сдавления нижней половой вены.
D. Гипотония матки.
E. Разрыв матки.\
Геморрагический шок и ДВС синдром в акушерстве
Геморрагический шок - острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная несоответствием объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, которая возникает вследствие кровопотери, и характеризуется дисбалансом между потребностью тканей в кислороде и скоростью его реальной доставки.Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК (0,8-1,2% от массы тела) или 750-1000 мл. Кровотечение, которое превышает 1,5% от массы тела или 25-30% от ОЦК (около 1500 мл) считается массивной.
Факторы риска возникновения геморрагического шока в акушерстве:
1.Патологический преморбидний фон:
-гиповолемия;
-врожденные нарушения гемостаза;
-приобретенные нарушения гемостаза.
2.Кровотечения в ранние сроки беременности:
-аборт;
-внематочная беременность;
-пузырный занос.
3.Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах:
-преждевременная отслойка плаценты;
-предлежание плаценты;
-разрыв матки;
-эмболия околоплодными водами.
4.Кровотечения после родов:
-гипо- или атония матки;
-задержка плаценты или ее фрагментов;
-травма родовых путей.
У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических заболеваний имеется «готовность» к шоку вследствии выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии, сосудистых аллергических поражениях, недостаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек.
Геморрагический шок приводит к тяжелым полиорганным нарушениям: поражаются легкие с развитием острой легочной недостаточности,резко уменьшается почечный кровоток, развивается гипоксия почечной ткани, развиваются морфологические и функциональные изменения в печени, в аденогипофизе.
Патогенез. Остроя кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводит к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перерасперделение крови в сосудистом русле - переход жидкости в сосудистое русло на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови.
В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:
Фаза вазоконструкции со снижением кровотока в капиллярах;
Фаза вазодилятации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;
Фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
фаза необратимого шока.
КЛИНИКА определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению кислотно-основного состава (КОС) крови и электролитного баланса, нарушению периферического кровообращения и ДВС- синдрома.
Симптомокомплекс клинических признаков включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов,тахикардию и слабое наполнение пульса, снижение АД, одышку, цианоз.
1 степень - Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст. центральное венозное давление(ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.
2 степень -Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдается слабость, головокружение, потемнении в глазах, тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.
3 степень - дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм рт.ст. тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.
4 степень - Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.
Диагностика. Несложная, однако определение степени тяжести, так же как и объема кровопотери, может вызвать определенные трудности.
Сложным является определение объема кровопотери. Существует прямые и непрямые методы оценки кровопотери.
Прямые методы оценки кровопотери: колорометрический, гравиметрический, электрометрический, гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
Непрямые методы : оценка клинических признаков, измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом, определение ОЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
Шоковый индекс
|
Объем кровопотери (% ОЦК)
|
0,8 и менее
|
10
|
0,9-1,2
|
20
|
1,3-1,4
|
30
|
1,5 и более
|
40
|
Трудности определения объема кровопотери в акушерстве обусловленные значительной гемодилюцией вытекающей крови амниотической жидкостью, а также скоплением большого количества крови во влагалище или полости матки.
Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных возможно использование модифицированной формулы Moore:
КП=(М * 75 *Нtисх - Нtф)/ Нtисх
Где: КП - кровопотеря (мл); М - масса тела (кг) ;Нtисх исходный гематокрит больной; Нtф - фактический гематокрит больной.
Артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока. Благодаря физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных АД может оставаться неизмененным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%. Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигурия.
Тяжесть шока зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития шока при различной акушерской патологии различны.
При предлежание плаценты, факторами, способствующими развитию шока, являются: артериальная гипертония, анемия, сниженный прирост ОЦК к началу родов, повторные кровотечения при беременности или в родах. Это приводят к активации тромбопластина, падению свертывающей способности крови и развитию гипокоагуляции.
Шок при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты развивается на фон хронического нарушения периферического кровообращения. При этом имеют место потеря плазмы, гипервязкость, стаз и лизис эритроцитов, активация эндогенного тромбопластина, потребление тромбоцитов, хроническая форма ДВС. Хронические нарушения кровообращения всегда наблюдается при токсикозе беременных. Особенно при длительном его течении, на фоне соматических заболеваний, таких, как болезни почек и печени, сердечнососудистой системы, анемии. При отслойке плаценты возникает экстравазат, выделяющий тромбопластина и