Материал: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология

Протоколы

исследований

лучше

вести

на

отдельных

листах

, 

которые

затем

скрепляются

. 

В

начале

протокола

идут

его

номер

по

регистрационному

журналу

, 

дата

, 

обозначается

отделение

и

указываются

фамилия

и

инициалы

больного

. 

В

журнале

, 

помимо

этих

сведений

, 

отмечается

возраст

обследуемого

, 

диагноз

, 

а

также

указывается

, 

первичное

это

исследование

или

повторное

. 

Жела

-

тельно

также

вести

алфавитную

книгу

по

годам

; 

которая

поможет

при

необходимости

найти

протокол

предыдущего

обследования

данного

больного

. 

Протоколы

хранятся

в

хронологическом

по

-

рядке

.

Обычно

патопсихологические

исследования

психически

боль

-

ных

производятся

без

какой

-

либо

сложной

аппаратуры

, 

и

это

суще

-

ственно

уменьшает

ту

искусственность

, 

которая

возникает

при

применении

в

лаборатории

специального

оборудования

, 

сложных

устройств

, 

кабин

и

приближает

исследование

к

  «

естественному

эксперименту

». 

По

определению

А

. 

Ф

. 

Лазурского

 (1925), 

естест

-

венный

эксперимент

 — 

это

попытка

совместить

произвольное

вмешательство

, 

являющееся

характерным

признаком

всякого

экс

-

перимента

, 

в

психическую

жизнь

человека

со

сравнительной

про

-

стотой

и

естественной

обстановкой

опыта

.

Важным

и

нередко

очень

трудным

представляется

за

-

ключительный

этап

исследования

 — 

анализ

полученных

в

экспе

-

рименте

фактов

, 

их

обобщение

и

подготовка

заключения

, 

которое

должно

отражать

качественные

особенности

течения

психических

процессов

у

обследуемого

. 

При

этом

важна

не

столько

характери

-

стика

данных

, 

полученных

с

помощью

отдельных

методик

, 

сколько

умение

обобщить

их

, 

выделив

, 

таким

образом

, 

основные

нарушения

психической

деятельности

. 

Заключение

всегда

должно

быть

ответом

на

вопрос

, 

который

поставлен

клиницистом

перед

патопсихологом

.

М

. 

С

. 

Роговин

 (1969) 

пишет

о

том

, 

что

результаты

па

-

топсихологического

эксперимента

имеют

самостоятельное

значе

-

ние

, 

но

он

придает

особую

роль

их

клинической

квалификации

. 

В

частности

, 

автор

выделяет

в

проведении

патопсихологического

эксперимента

три

этапа

, 

представляющие

последовательную

ин

-

теграцию

психологических

данных

в

клиническое

заключение

. 

Первый

этап

заключается

в

предъявлении

любому

больному

лю

-

бой

психологической

пробы

, 

чем

создается

собственно

экспери

-

ментальная

ситуация

. 

Это

, 

в

сущности

, 

ориентировочный

этап

31

исследования

. 

Исследующий

получает

характеристику

ряда

об

-

щих

данных

относительно

темпа

, 

объема

и

переключаемости

пси

-

хических

процессов

. 

На

втором

этапе

исследования

патопсихолог

переходит

к

поиску

таких

психологических

проб

, 

в

выполнении

которых

с

наибольшей

вероятностью

должна

проявиться

психо

-

логическая

структура

нарушения

. 

Таким

образом

, 

здесь

иссле

-

дующий

стремится

найти

наиболее

нозологически

специфические

(

в

зависимости

от

сформулированной

клинической

задачи

) 

мето

-

дики

экспериментального

исследования

. 

Поскольку

ни

одна

взя

-

тая

изолированно

патопсихологическая

методика

не

имеет

ре

-

шающего

диагностического

значения

, 

наступает

третий

этап

ис

-

следования

, 

заключающийся

, 

по

М

. 

С

. 

Роговину

, 

в

сопоставлении

результатов

использованных

при

исследовании

психологических

проб

. 

По

мнению

автора

, 

собственно

нозологическая

квалифика

-

ция

полученных

в

эксперименте

данных

уже

выходит

за

рамки

работы

патопсихолога

и

осуществляется

путем

сопоставления

об

-

наруженной

в

эксперименте

структуры

психического

дефекта

с

клинической

картиной

заболевания

.

Форма

заключения

не

может

быть

единой

. 

С

. 

Я

. 

Рубинштейн

(1970) 

писала

, 

что

так

же

, 

как

само

исследование

не

может

быть

стандартным

, 

не

может

быть

и

стандарта

в

составлении

заключе

-

ния

. 

В

значительной

мере

характер

заключения

зависит

и

от

ин

-

дивидуальных

свойств

патопсихолога

, 

и

от

рабочей

нагрузки

. 

Этими

факторами

, 

например

, 

определяется

лаконичность

или

об

-

стоятельность

заключения

. 

Заключение

не

должно

быть

повторе

-

нием

, 

даже

сжатым

, 

протокола

обследования

.

В

ряде

случаев

важно

коротко

охарактеризовать

психическое

состояние

обследуемого

, 

предъявляемые

им

жалобы

. 

Это

особен

-

но

важно

, 

когда

психическое

состояние

больного

в

лаборатории

отличается

от

описываемого

лечащим

врачом

в

отделении

, 

либо

при

обнаружении

известного

контраста

между

самочувствием

больного

и

результатами

исследования

. 

Пример

последнего

: 

об

-

следуемый

предъявляет

жалобы

астенического

характера

, 

но

в

эксперименте

не

обнаруживается

соответствующих

им

проявле

-

ний

истощаемости

, 

ослабления

памяти

, 

активного

внимания

. 

Ре

-

гистрация

психического

состояния

обследуемого

важна

и

в

тех

случаях

, 

когда

этим

можно

объяснить

характер

полученных

ре

-

зультатов

.

32

В

заключении

отмечаются

особенности

поведения

больного

, 

обусловленные

ситуацией

исследования

, 

его

отношение

к

самому

факт

>' 

исследования

. 

Обязательно

регистрируется

наличие

компо

-

нентов

так

называемого

установочного

поведения

  (

оно

не

всегда

является

признаком

симуляции

или

аггравации

и

наблюдается

в

рамках

психогенных

состояний

, 

особенно

при

наличии

истериче

-

ской

симптоматики

). 

Установочное

поведение

часто

ставит

под

сомнение

достоверность

некоторых

полученных

при

исследовании

результатов

; 

например

, 

впечатление

об

интеллектуальной

недо

-

статочности

в

этих

случаях

требует

серьезных

прямых

и

косвен

-

ных

доказательств

. 

В

частности

, 

нередко

при

установочном

поведе

-

нии

обследуемых

  (

особенно

когда

исследование

проводится

в

це

-

лях

судебно

-

психиатрической

экспертизы

) 

мы

наряду

с

ответами

, 

как

бы

свидетельствующими

о

снижении

уровня

обобщения

, 

с

по

-

мощью

применения

параллельных

по

направленности

методик

получаем

достаточно

дифференцированные

решения

отдельных

заданий

. 

Однако

для

обнаружения

в

эксперименте

такой

  «

нерав

-

номерности

уровня

достижений

» 

исследование

должно

про

-

водиться

с

помощью

большого

количества

методик

, 

распо

-

лагаемых

, 

в

отличие

от

обычного

проведения

исследования

, 

не

по

степени

нарастания

трудности

содержащихся

в

них

эксперимен

-

тальных

заданий

. 

Кроме

того

, 

в

этих

случаях

необходимо

проводить

исследование

повторно

и

иногда

с

интервалами

в

несколько

дней

.

В

заключении

нельзя

ограничиваться

перечнем

приме

-

нявшихся

в

процессе

исследования

методик

и

регистрацией

факта

выполнения

или

невыполнения

обследуемым

предложенных

ему

заданий

. 

На

основе

анализа

данных

эксперимента

необходимо

вы

-

делить

ведущие

патопсихологические

особенности

аналогично

тому

, 

как

психиатр

на

одном

из

этапов

врачебного

мышления

вы

-

членяет

в

клинической

картине

заболевания

доминирующий

син

-

дром

. 

И

патопсихолог

ищет

в

структуре

психического

дефекта

обследуемого

своего

рода

патопсихологический

синдром

.

В

заключении

указываются

обнаруженные

при

исследовании

особенности

памяти

, 

внимания

обследуемого

, 

темп

его

сенсомо

-

торных

реакций

, 

отсутствие

или

наличие

признаков

повышенной

истощаемости

психических

процессов

, 

характер

эмоционально

-

личностных

проявлений

. 

Иногда

не

меньшую

роль

может

играть

констатация

патопсихологом

отсутствия

у

обследуемого

тех

или

иных

33

психических

расстройств

. 

Например

, 

при

дифференциальной

ди

-

агностике

между

неврозом

и

неврозоподобным

течением

шизоф

-

рении

либо

между

психопатией

и

шизофренией

с

психопатопо

-

добными

проявлениями

представляется

важным

то

обстоятельст

-

во

, 

что

в

эксперименте

не

обнаруживаются

характерные

для

ши

-

зофрении

нарушения

мышления

и

аффективно

-

личностные

изме

-

нения

.

Все

это

в

целом

создает

более

или

менее

полную

картину

структуры

особенностей

психической

деятельности

об

-

следуемого

, 

правильная

квалификация

которой

облегчает

наметку

в

заключении

диагностических

предположений

. 

Последние

не

должны

быть

категоричными

, 

так

как

психологический

экспери

-

мент

является

вспомогательным

в

клиническом

обследовании

психически

больного

: 

данные

патопсихологического

исследова

-

ния

существенно

дополняют

характеристику

психического

стату

-

са

больного

, 

служат

основой

углубленного

клинического

анализа

.

Характер

заключения

зависит

и

от

поставленной

перед

иссле

-

дователем

задачи

. 

Так

, 

при

повторяемых

в

процессе

лечения

больного

исследованиях

основное

внимание

уделяется

сравнению

обнаруживаемых

результатов

. 

Например

, 

повторно

обследуя

боль

-

ного

с

соматогенной

астенией

, 

мы

обращаем

особое

внимание

на

изменение

выраженности

у

него

по

мере

лечения

явлений

повы

-

шенной

истощаемости

. 

Иную

задачу

ставит

перед

патопсихоло

-

гами

судебно

-

психиатрическая

экспертиза

. 

Например

, 

диагноз

олигофрении

у

испытуемого

клинически

несомненен

, 

но

требует

-

ся

не

только

зафиксировать

у

него

в

эксперименте

недостаточ

-

ность

уровня

обобщения

, 

но

и

определить

более

точно

степень

вы

-

раженности

интеллектуального

дефекта

. 

Последнее

иногда

крайне

трудно

сделать

, 

руководствуясь

лишь

клиническими

признаками

, 

а

для

экспертного

решения

точное

установление

уровня

недоста

-

точности

процесса

обобщения

играет

очень

важную

роль

. 

Ответы

на

эти

вопросы

и

должно

содержать

заключение

.

Патопсихологические

синдромы

Как

и

в

психиатрии

, 

в

патопсихологии

под

синдромом

пони

-

мают

патогенетически

обусловленную

общность

симптомов

, 

при

-

знаков

психических

расстройств

, 

внутренне

взаимообусловлен

-

ных

, 

взаимосвязанных

. 

В

этом

заключается

34

большая

диагностическая

значимость

синдромов

по

сравнению

с

симптомами

. 

В

диагностическом

мышлении

врача

правильная

квалификация

синдрома

является

подступом

к

определению

но

-

зологической

принадлежности

заболевания

. 

Известно

, 

однако

, 

что

выделяемые

психиатрами

клинические

синдромы

далеко

не

оди

-

наковы

по

своей

нозологической

специфичности

, 

последняя

зави

-

сит

от

круга

болезней

, 

при

которых

предпочтительно

на

-

блюдается

тот

или

иной

синдром

, 

и

от

степени

сложности

син

-

дрома

, 

отражающей

присущие

ему

патогенетические

и

патокине

-

тические

механизмы

.

Психопатологические

 (

клинические

) 

синдромы

по

своим

Осо

-

бенностям

существенно

отличаются

от

патопсихологических

. 

Можно

думать

, 

что

различие

это

обусловлено

не

столько

формой

синдрома

, 

его

составом

, 

сколько

различными

уровнями

функцио

-

нирования

центральной

нервной

системы

, 

на

которых

эти

син

-

дромы

выделяются

. 

В

системе

иерархии

мозговых

процессов

раз

-

личают

такие

уровни

(

А

. 

Р

. 

Лурия

, 1962, 1964; 

Ю

. 

Ф

. 

Поляков

, 

1971,1977): 

патобиологический

, 

характеризующийся

нарушения

-

ми

морфологической

структуры

тканей

мозга

, 

протекания

в

них

биохимических

процессов

и

т

. 

п

.; 

физиологический

, 

заключаю

-

щийся

в

изменении

течения

физиологических

процессов

; 

пато

- 

и

нейропсихологический

, 

для

которых

характерно

нарушение

проте

-

кания

психических

процессов

и

связанных

с

ними

свойств

психи

-

ки

; 

психопатологический

, 

проявляющийся

клиническими

синдро

-

мами

и

симптомами

психической

патологии

. 

Так

, 

при

психиче

-

ских

заболеваниях

нарушения

морфологического

субстрата

го

-

ловного

мозга

и

присущие

им

изменения

протекания

биохимиче

-

ских

процессов

приводят

к

нарушению

физиологических

процес

-

сов

. 

Выпадают

важные

звенья

функционирования

психики

, 

опо

-

средованно

нарушается

течение

психических

процессов

, 

прижиз

-

ненно

сформированных

на

основе

физиологических

. 

А

это

, 

в

свою

очередь

, 

приводит

к

патологии

отражения

центральной

нервной

системой

больного

человека

сигналов

из

окружающей

среды

. 

Психопатологический

симптом

, 

таким

образом

, 

является

завер

-

шающим

этапом

сложной

патогенетической

цепи

.

Такое

представление

об

иерархии

функционирования

психики

человека

объясняет

необходимость

мультидисциплинарного

под

-

хода

к

ее

изучению

. 

При

этом

, 

как

указывает

Ю

. 

Ф

. 

Поляков

(1971), 

если

клинические

 (

психопатологические

)

35