Материал: Цикл лекций по гинекологии

Примерное положение о:

• главном враче родильного дома и его заместителе;

• заведующем родильным, гинекологическим, неонатальным отделениях и стационара;

• заведующем отделением анестезиологии с койками интенсивной терапии родильного дома;

• враче акушера-гинекологе акушерского и гинекологического отделений;

• главной акушерке родильного дома, старшей акушерке родильного дома, старшей медицинской сестре отделения анестезиологии с койками интенсивной терапии, акушерке акушерского стационара, медицинской сестре отделения неонатологического профиля.

Замечено, что первое взвешивание новорожденного осуществляют в родильном зале после проведения контакта “кожа-к-коже” и прикладывания новорожденного к груди перед переводом в палату совместного пребывания. Здоровый новорожденный не нуждается в ежедневном взвешивании, а перед выпиской - взвешивание является обязательным.

Первичный врачебный осмотр новорожденного проводится в родильном зале. Схема первичного врачебного осмотра новорожденного состоит в обследовании: цвета кожи, головы и черепа, лица, ротовой полости, глаз, органов слуха, носа, шеи, грудной клетки, легких, сердца, живота, половых органов и ануса, паховой области, конечностей, позвоночника, суставов, неврологического статуса.

Описанные принципы совместного пребывания матери и новорожденного — [А]. Таким пребыванием следует считать пребывание матери и ее новорожденного в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента рождения до выписки из стационара.

Температура тела новорожденного измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра в течение первых суток учит термометрии мать, которая дальше сама измеряет температуру тела новорожденного. Уход за кожей и подмывание новорожденного под теплой проточной водой осуществляет в течение первых суток медицинская сестра, учит мать, которая в дальнейшем делает это самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к совместному пребыванию матери и новорожденного:

1) открытая форма туберкулеза;

2) острые психические заболевания матери.

В приказе имеются рекомендации ухода за новорожденным, который родился путем операции кесаревого сечения.

Большая часть приказа посвящена детализации принципов раннего грудного вскармливания [a]. В том числе: прикладывание новорожденного к груди матери с признаками правильного прикладывания его к груди.

Далее описаны принципы ухода за пуповиной, пуповинным остатком, пупочной ранкой.

Обращено внимание уходу за кожей, профилактике геморрагической болезни новорожденного, вопросом вакцинации, скрининговым обследованиям на фенилкетонурию и на врожденный гипотиреоз, критериям физиологичной желтухи и вопросам выписки новорожденного из родильного стационара.

Следует отметить, что новорожденный может быть выписан из родильного стационара на 3 сутки жизни, а мать информирована об угрожающих состояниях его, при которых немедленно нужно обращаться за медицинской помощью: новорожденный плохо сосет грудь, судороги, нарушение дыхания (частое или затруднено), гипо- или гипертермия, пупочная ранка покраснела или начала нагнаиваться, гипотония или повышенная возбудимость ребенка, рвота или диарея.

И достаточно новое для таких приказов, но очень важное дополнение, это раздел где приведены правила мытья рук. Описаны основные виды обработки рук: обычная мойка рук с мылом и гигиеническая антисептика, с объяснением цели той и другой обработки. Также приведены правила и показания для использования перчаток.

Приказ мз Украины № 503 от 28.12.2002 года „Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине”

Этот приказ уже на сегодняшний день рядом положений не в полной мере отвечает требованиям современного акушерства и гинекологии, но еще продолжает действовать и поэтому мы должны его коснуться.

Для улучшения качества акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе разработаны государственные стандарты профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Приказ влючает в себя следующие документы:

1. Методические рекомендации об организации предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

2. Примерное положение об акушерке фельдшерско-акушерского пункта.

3. Примерное положение о женской консультации, о женском смотровом кабинете лечебно-профилактического заведения.

4. Примерное положение о заведующем, враче, старшей акушерке, акушерке женской консультации.

5. Примерное положение о центре планирования семьи, репродукции человека и областную женскую консультацию.

6. Нормативы предоставления медицинской помощи женскому населению по специальности „Акушерство и гинекология” в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных заведений.

Понятно, что наиболее важным пунктом для студентов является первый пункт этого приказа, т.к. он разъясняет организацию диспансерного наблюдения за беременными и организацию амбулаторной гинекологической помощи в т.ч. и специализированной, а также в сельской местности.

В приказе приведены схемы ведения беременных, анкета беременных, образец выписки из амбулаторной карты, группы риска инфицирования и заболеваемости на туберкулез среди беременных, скрининг гестацинного сахарного диабета, показания для направления на медико-генетическое консультирование, факторы прогнозирования риска перинатальной и материнской патологии, протокол УЗ-исследования, показания для проведения оценки биофизического профиля плода, перечень экстрагенитальных заболеваний у беременных, которые нуждаются в динамическом наблюдении терапевтом, критерии оценки здоровья беременной и группы динамического наблюдения, тест движений плода, перечень показаний к направлению беременных и пациенток с гинекологической патологией в дневные стационары амбулаторно-поликлинических заведений, предконцепционная подготовка к рождению ребенка, порядок направления женщин на высшие уровни предоставления медицинской помощи, особенности функций семейного врача относительно оказания акушерско-гинекологической помощи, уровни предоставления стационарной акушерско-гинекологической помощи населению, основные пока-затели организации первичной медико-санитарной помощи женскому населению в сфере репродуктивного здоровья (объемов, качества, эффективности), перечень отчетной и учетной документации, что используется при предоставлении акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе.

Приказ мз Украины № 59 от 10.02.2003 года «Об усовершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах (акушерских стационарах)”

Гнойно-септические заболевания новорожденных и родильниц являются чрезвычайно актуальной проблемой в охране здоровья матерей и детей, а также одним из основных факторов в структуре материнской и детской смертности.

Возникновению гнойно-септических заболеваний способствуют многочисленные источники и факторы передачи инфекции, полиморфизм возбудителей, среди которых преобладают условно-патогенные микроорганизмы с приобретенными дополнительно патогенными свойствами (токсичность, инвазия, стойкость к врачебным препаратам, антисептике, дезинфектантам и др.), незрелость защитных механизмов организма новорожденного и снижение их у родильницы, нарушение санитарно-противоэпидемического режима.

На уровне с высокой степенью опасности для жизни новорожденных и родильниц эта группа заболеваний является прямой угрозой для возникновения групповых заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций.

С целью усовершенствования профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах и издан этот приказ.

Но на сегодняшний день он, имея вполне правильные цели, по своей сути не отвечает многим принципам доказательной медицины, инфекционного контроля и требованиям времени. Поэтому в течение в 2005 году рабочей группой при МЗ Украины готовится новый приказ, который усовершенствует мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах на основе научно-доказательной медицины и будет приведен в соответствие Приказам № 620, 582, 676, 152 и другим современным требованиям. Следовательно не имеет смысла рассматривать этот приказ подробно, т.к. он будет изменен в ближайшее время.

Литература.

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — Москва, Медиа Сфера, 2003.- 163 с.

2. Красильников И.А., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. и др. Доказательная медицина. Библиотека Cochrane/ Электронная база данных MEDLINE.-С.-Петербург, 2002.-34с.

3. Наказ №620 від 29 грудня 2003 року „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні.”-Київ.-276с.

4. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.03 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, І частина.-Київ.-162с.

5. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.04 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, ІІ частина.-Київ.-186с.

6. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 року „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.-Київ.-29с.

7. Наказ МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.-Київ.-169с.

8. Наказ МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року «Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.-Київ.-80с.

Нарушения менструального цикла

Менструально-овариальный цикл – это совокупность последовательно развивающихся в половой системе женщины изменений (в т.ч. овуляция – выброс из граафова пузырька и транспорт яйцеклетки при ее оплодотворении в полость матки). Находящаяся под влиянием гипофизарных гормонов (ФСГ и ЯГ) циклическая секреция гормонов яичника вызывает циклические изменения эндометрия (менструальный цикл), который внешне проявляется регулярным маточным кровотечением. Продолжительность цикла 287 дней от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации. Этот биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только яичник, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, гипофиз, а также центральная нервная система. Непосредственными стимуляторами эндокринной функции являются гонадотропные гормоны – фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин ( Прл)

ФСГ – способствует развитию фолликулов яичника.

ЛГ – вызывает лютеинизацию фолликулов (клеток гранулезы, стимулирующий синтез андрогенов).

Прл – поддерживает функцию желтого тела во время менструального цикла и оказывает лактотропное действие.

Гонадотропины увеличивают вес яичников, а значит и синтез белков. Они усиливают активность ряда ферментов, участвуют в белковом и углеводном обменах. Концентрация ФСГ и ЛГ в гипофизе постепенно возрастает к началу полового созревания.

К этой группе гормонов относится ХГ (хорионический гонадотропин), который образуется во время беременности в плаценте. Он оказывает биологическое действие, сходное с действием гонадотропных гормонов гипофиза. В свою очередь гипофиз находится под контролем гипоталамуса, продуцирующего рилизинг-гормоны – либерины. Это нейрогормон, синтезируется в нейросекреторных нейронах гипоталамуса, в основном, в дугообразных ядрах. В свою очередь, циклический синтез либерина находится под контролем гормонов яичника (эстрогенов, прогестерона, а также активина и ингибина) Таким образом, между структурами гипоталамуса и яичниками осуществляется прямая и обратная связь:

Г ипоталамус Гипофиз Яичники Матка и саморегулируемая:

я ичник гипоталамус гипофиз

Такая система функционирует в течение всего репродуктивного периода от менархе до наступления климактерических изменений менопаузы.

Таким образом, взаимодействие гормонов в организме происходит по принципу “обратных связей”. Из этого принципа следует, что гонадотропные гормоны стимулируют продукцию половых гормонов, но если концентрация гормонов, стимулируемых яичником возрастает, то они подавляют секреторную деятельность передней доли гипофиза.

Половые гормоны по действию и месту образования делятся на:

1. Эстрогены (вызывающие течку у животных «эструс»):

1. Эстрадиол. 17- эстрадиол образуется из тестостерона путем его ароматизации; обладает выраженной эстрогенной активностью.

2. Эстрон образуется также путем ароматизации андростендиола; имеет небольшую эстрогенную активность.

3. Эстриол образуется из эстрона (в значительных количествах присутствует в плаценте и выделяется с мочой).

Эстрогены воздействуют на клетки слизистой оболочки матки, маточных труб и влагалища, содержащие большое количество эстрогеновых рецепторов.

2. Гестагены или гормоны желтого тела. Главное их свойство – стимуляция процессов, обеспечивающих имплантацию развивающегося яйца и развитие беременности.

3. Андрогены или мужские половые гормоны. Обладают выраженным варилизирующим свойством.

Кроме этих веществ, яичник продуцирует еще один гормон – релаксин, вызывающий расслабление связок лонного сочленения в родах, размягчение шейки матки и расширение цервикального канала.

Орган, наиболее чувствительный к действию гормона, называется органом-мишенью. Для половых гормонов органами-мишенями считаются: матка, влагалище, фаллопиевы трубы, яичники.

По химическому строению все половые гормоны – стероиды.

Циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правильными интервалами в 21-35 дней и внешне проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями, представляют собой менструальный цикл.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только деятельность яичника, в котором развивается и зреет фолликул, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, гипофиз, а также центральная нервная система.

Непосредственными стимуляторами эндокринной функции являются гонадотропины. Гипоталамус воздействует на переднюю долю гипофиза специфическими нейросекретами, регулирующими образование гонадотропных гормонов. Эти вещества называют факторами реализации или релизинг факторами (РФ).

Принцип обратных связей оказался действительным не только для системы яичники-передняя доля гипофиза, но и для систем гипоталамус-гипофиз, а также гипоталамус-яичники. Так, повышенное количество эстрогенов в крови подавляет продукцию ФСГ, РФ.