Материал: Цикл лекций по гинекологии

Клиническое течение врожденной и приобретенной инфекции ЦМВ определяется состоянием специфического клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, путь и инфицирующая доза могут определять тяжесть течения инфекции. Так, при гематогенном инфицировании чаще всего ЦМВ инфекция вызывает острый, генерализованный процесс. В других случаях ЦМВИ часто протекает латентно или субклинически.

Первичная инфекция, как правило, приобретается интранатально или в период новорожденности, периоде полового созревания.

В подавляющем большенстве случаев после инфицирования вирусом развивается латентное течение ЦМВИ. В силу ряда причин может произойти активация инфекции – развитие обострения латентно текущей ЦМВИ. В редких случаях обострения латентного течения заболевания может быть обусловлено реинфекцией – заражением новым штаммом цитомегаловируса.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция может приобретаться или трансплацентарно от матери к плоду или в результате восходящей инфекции шейки матки. Первичная инфекция матери является более опасной для плода, чем рецидив, особенно если она возникает в 1-2 триместе беременности. Во время беременности наиболее часто наблюдается реактивация ЦМВИ. При этом, частота осложнений у плода значительно ниже, чем при первичной инфекции. Инфекция может приобретаться также во время родов. Около 3-5% новорожденных заражаются при вскармливании грудным молоком.

У

Невынашивание беременности (в 44,2% случаев)

Преждевременные роды (60,6 %)

Аномалия развития плода (39,4)

Необходимо учитывать, что наиболее высокий риск инфицирования плода отмечается при первичной инфекции у матери; т.е. практически всегда инфекция плода или новорожденного протекающая клинически, является следствием первичной инфекции у матери. Значительно больший риск заражения плода (0,2-2,8%) регистрируется при реактивации ЦМВИ у матери.

С целью профилактики развития ЦМВ инфекции у женщины и предупреждения поражения цитомегаловирусом плода необходимо выполнять ряд мероприятий: женщины детородного возраста, собирающиеся иметь беременность, особенно с отягощенным акушерским анамнезом, должны прийти обследование на наличие активной ЦМВИ и при необходимости получить курсы антивирусного лечения, иммунотерапии; беременные женщины должны обследоваться на титры специфических антител до беременности или в ранние сроки, во втором и третьем триместре беременности; в случае отсутсвия антител к ЦМВ у беременной, женщина должна обследоваться в течение беременности с целью раннего обнаружения первичного инфицирования. Причем, важно отметить, что заражение женщины цитомегаловирусом во время беременности наиболее опасно для плода. В последнем случае очень важно соблюдение мер гигиены, снижающих вероятность инфицирования: не целовать детей в возрасте до 5-6 лет в губы и шею (можно обнимать их, целовать в лоб или макушку); пользоваться индивидуальной посудой, зубной щеткой; мыть руки с мылом после контакта со слюной, пеленками; использовать резиновые перчатки при смене пеленок у детей; детские игрушки мыть водой с мылом или протирать хлорным раствором с последующим ополаскиванием проточной водой; обследовать на ЦМВИ доноров молока.

Симптомы, указывающие на возможность врожденной ЦМВИ при рождении ребенка, включают: микро-, гидроцефалию; деформации неба; заячью губу; косолапость; маленькие размеры тела; петехии; гепатомегалию; желтуху; анемию и/или тромбоцитопению; судороги, ненормальный мышечный тонус; пневмонию; снижения слуха, зрения; спленомегалию; внутричерепные кальцификаты; задержка физического и умственного развития.

Клиника острой формы врожденной ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными симптомами токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом (причины их возникновения связывают или с репродукцией ЦМВ в мегакариоцитах костного мозга, или с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания), поражения ЦНС (обусловлены ЦМВ-энцефалитом), с гипертензионно-ликворным, судорожным синдромами, ненормальным мышечным тонусом, снижения зрения и слуха, изменениями формулы крови.

При острой форме врожденной цитомегалии гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни чаще всего от присоединения вторичных инфекций (особенно бактериальных), которые быстро приобретают генерализованное течение. Следует отметить, что у 10% детей, которые внутриутробно инфицированы ЦМВ и секретируют при рождении вирус, появляются симптомы врожденной ЦМВИ. Прогноз в таких случаях очень серьезен, смертность может достигать 30%. При этом почти у всех выживших отмечается ряд симптомов, обусловленных неврологическими повреждениями: задержка умственного развития, хориоретинит, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты.

Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части детей, перенесших острую форму заболевания. Наиболее частым нарушением, связанным с врожденной ЦМВИ, является прогрессирующие нарушения слуха, ухудшающееся с возрастом. Рекомендуется ежегодно проводить аудиометрию для мониторирования слуха. Это важно для обеспечения своевременной коррекции нарушений, развития речи ребенка.

Один из наиболее частых проявлений острой приобретенной ЦМВМ при первичном инфицировании является появление гриппоподобного или мононуклеозноподобного синдромов, которые клинически проявляются: длительной лихорадкой; болями в горле; утомляемостью; головными болями; болями в мышцах; увеличение лимфоузлов; в ряде случаев сплено-гепатомегалий.

Диагностика приобретенной ЦМВ инфекции заключается в выделение вируса, антигена или ДНК из патологического очага. Наличие цитомегалических клеток с характерными включениями, подтверждающими цитопатогенное действие вируса в биоптате пораженного органа или секрете его (исследования осадка слюны и др.). Цитологическая диагностика полезна также для экспресс диагностики поражений у беременных методом исследования цервикального и влагалищного секретов. Наличие специфических антител (в т.ч. класса IgМ).

Для реинфекции и обострения латентно текущей ЦМВИ характерны следующие критерии:

• возникает на фоне снижения иммунитета (цитостатической терапии, инфекций и пр.). При этом персистенция сменяется активной репликацией вируса; экскреция вируса во внешнюю среду возобновляется или интенсивность ее возрастает;

• заболевание развивается при наличии анти-СМВ-IgG;

• уровень антител класса IgG в динамике обследования повышается;

• антитела класса М появляются на фоне наличия специфических антител класса IgG.Уровни антител класса М, как правило,невысокие. В ряде случаев они могут не регистрироваться;

• антиген, ДНК вируса обнаруживается в крови в высоких концентрациях.

Возрастание количества ДНК вируса предшествует переходу инфекции из латентной формы в симптоматическую. Это может использоваться как маркер фактора риска развития ЦМВ болезни.

Интерпретация результатов серологического исследования на ЦМВ и действия врача:

Для лечения и профилактики применяют ганцикловир, который является синтетическим нуклеозидом. Препарат активен в отношении цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Herpes simplex типа 1 и 2 (HSV1 и HSV 2) вируса Эпштейна-Барра (EBV) и вируса Varicella zoster. Показаниями к применению ганцикловира является угрожающая жизни или зрению цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитными состояниями. Начальная доза: 5 мг/кг массы тела с постоянной скоростью в течении 1 ч каждые 12 ч (суточная доза – 10 мг/кг/сут). Курс –от 14 до 21 дня.

Фоскарнет – при непереносимости или неэффективности ганцикловира больным цитомегаловирусным ретинитом назначают фоскарнет- по 60 мг/кг в/в (инфузии по 2 часа) каждые 8 час в течении 21 дня.

Ацикловир (Stada) – по 200 мг 5 р/д-10-20 дней.

Противогерпетические антитела – один из мощнейших иммунных механизмов связывания герпесвирусов и ограничения распространения их с крово- и лимфотоков. Гипериммунный гаммаглабулин анти-ЦМВЧ-цитотек применяют по 200 мг/кг в 8 и 6 день перед трансплантацией и через 1 день после операции. Далее введение его осуществляется на 7,14,21,28,42,56 и70 день после операции в\в капельно.

Индуктор интерферона (Циклоферон) – в/в или в/м по схеме 250 мг 1р/сутки 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день.

Плазмаферез.

Озонотерапия.

Папилломавирусные инфекции половых органов

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) считаются агентами, отвечающими за предраковые поражения гениниталий и плоскоклеточный рак у мужчин и женщин. Папилломавирусы видоспецифичны и тканеспецифичны. У человека описано более 60 различных папилломавирусов. Они поражают только поверхностный эпителий кожи и слизистых. ВПЧ ответственен за развитие остроконечных кондилом и связан с развитием плоской кондиломы шейки матки и с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Папилломавирусы относятся к роду А семейства Papovaviridae. Вирионы не имеют оболочки.

Невирусные сопутствующие факторы канцерогенеза при папилломавирусной инфекции половых путей у женщин.

Сексуальное поведение: начало половой жизни в раннем возрасте; большое количество половых партнеров; частые половые контакты.

Половые партнеры: партнер, имевший половые связи с женщиной, которая умерла от рака шейки матки; партнеры с множеством половых связей; партнеры с генитальными поражениями, вызванными ВПЧ, или с карциномой полового члена; возможность химической канцерогенности спермы.

Гормональный стасус: влияет на транскрипцию и/или трансляцию генома ВПЧ; влияние уровня экстрогенов и прогестерона на концентрацию IgA в цервикальном секрете (IgA обеспечивает местный иммунный ответ при развитии неоплазий).

За последние 10-15 лет резко увеличилось число людей, у которых обнаружены остроконечные кондиломы (генитальные бородавки). Вирус может передаваться при прямом и непрямом контактах. Остроконечные кондиломы передаются половым путем. У 65-70% заболевших остроконечные кондиломы выявляют у обоих половых партнеров. Нередко остроконечные кондиломы сочетаются с другими заболеваниями, передаваемые половым путем.

Поражения, вызываемые ВПЧ, морфологически весьма различны. Выде-ляют несколько клинико-морфлогических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области: остроконечные кондиломы; папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом); гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные» кондиломы). Остроконечные кондиломы (папилломы) представляют собой маленькие бородавочные новообразования, которые расположены на короткой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или интенсивно-красного цвета.

У женщин остроконечные кондиломы расположены чаще всего в области вульвы, входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже на шейки матки, а также на промежности и вокруг ануса. Течение заболевание хроническое, так как кондиломы не склонны к самопроизвольному исчезновению. Во время быстрого роста кондилом отмечаются выделения с мацерацией. В зависимости от локализации остроконечных кондилом больные могут жаловаться на боли при мочеиспускании, половом сношении, дефекации. Инфекции аногенитальной области вызывают ВПЧ 6 и 11 (низкого онкогенного риска), ВПЧ 16 и 18 (высокого онкогенного риска) и ВПЧ 31,33,35 (среднего онкогенного риска). Большинство неоплазий гениталий связано с вирусами типа 16 и 18, которые являются фактором риска карциномы шейки матки у женщин.

Формы ВПЧ-инфекции: клиническая форма (видимая вооруженным глазом или невидимая, но при наличии соответствующей симптоматики):

• бородавки (кондиломатоз, плоские кондиломы, вульгарные бордавки);

• симптоматические внутриэпителиальные неоплазии (ВН).

Субклиническая форма (невидимая невооруженным глазом и бессимптомная; выявляется только при кольпоскопии или цитологическом, или гистологическом обследовании).

Латентная форма (отсутствие морфологических или гистологических отклонений при обнаружении ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации).

Методы диагностики ВПЧ-инфекции: — кольпоскопия - получить доказательства наличия ВПЧ-инфекции позволяет исследования по методу Папаниколау мазков—соскобов, взятых со слизистой шейки матки, гистологический метод, определение АГ, полимеразная цепная реакция – высокая чувствительность.

Лечение заключается в выявление и лечение у больных с генитальными бородавками (и их половых партнеров) других инфекций аногенитальной области и ЗППП; скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на ЦВН; обучение этих пациенток пользованию барьерными контрацептивами и ограничение количества случайных половых партнеров для предотвращения инфицирования ВПЧ и другими ЗППП.

Сочетанное применение различных методов лечения — криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия.

Противовирусная терапия.

Применение иммуномодулятора-биофлавоноида Протефлазид (по схеме) и местное лечение протефлазидом.