1
1
Ташкентский Педиатрический Медицинский институт
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ
Даниева Нигора Ярашевна
Каримова Зарнигор Гулямовна
Научные руководители:
Доцент: Исмаилова Муаззам Асраровна
Ассистент: Абдукадирова Мунира Кабиловна
Список сокращений
ОРИТ - отделений реанимации и интенсивной терапии
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
СДР - синдром дыхательных расстройств
ИДС - иммунодефицитные состояние
ССВО - синдром системного воспалительного ответа.
ТНФ - тимонекротизируюшый фактор
ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс
ВУИ - внутриутробная инфекция
ПС - поздний сепсис
РС - ранний сепсис
СВР - системная воспалительная реакция
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧД - частота дыхания
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ОША - оценка по шкале Апгар
ОРВИ - острая респираторная вирусная заболевания
ОНМР - очень низкая масса при рождения
НМР - низкая масса при рождения
ЖКТ - желудочно - кишечный тракт.
ЦНС - центральная нервная система.
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ГИЭ - гипоксическая ишемическая энцефалопатия
ХУГИ - хроническая урогенитальная вирусная инфекция
Введения
Проблема сепсиса в неонатологии в последнее время остается одной из наиболее актуальных, что подтверждается общим ростом случаев заболеваемости сепсисом и приоритетностью среди причин смертности (36%) (Исаков Ю Ф., Белобородова Н. В, 2001).
При ранних формах сепсиса инфицирование новорожденного происходит в перинатальным периоде. Инфекционные агенты могут попадать в организм плода гематогенным путем преимущественно транспланцентарно. Травмы слизистых оболочек могут привести к инфицированию плода и новорожденного в анте-, интра-, и постнатальных периодах. Известно, что предрасполагающими факторами являются внутриутробная гипоксия, внутричерепная родовая травма, незрелость новорожденного, повреждения кожи новорожденного во время акушерских операций и манипуляции, таких как интубация, катетеризация подключичных и пупочных вен и др. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек и длительный более 18 ч безводный период, инфекция мочевыводящих путей и половых органов, а также повышение температуры у матери во время родов и в первые 3 дня после родов в акушерском анамнезе являются основными факторами риска на бактериальное инфицирование детей, согласно рекомендацием ВОЗ (2005г.) (Павлов И. П, 2002., Алимов А. Р., Крылов В. И, 2002., Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т, 2002).
Провокаторами тяжести и сроков манифестации сепсиса могут быть некоторые состояния новорожденного или связанные с ними инвазивные манипуляции, так, например: недоношенность, дети от многоплодных беременностей, СДР и другие патологические состояния, реанимация новорожденного в родильном зале. Кожа, слизистые оболочки, пупочная рана и пупочные сосуды, желудочно-кишечный тракт часто являются основными входными воротами бактериальной инфекции. Лечение сепсиса у новорожденных в условиях роста резистентности флоры, вызвавшей сепсис представляет большие трудности (Иванов Д. О, 2002., Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалов Н. Н 2000., Шунько Е. Е., Ханес Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т., 2002).
Новорожденные с сепсисом нуждается в постоянном мониторинге витальных функций и лабораторных показателей, как можно более раннем назначении эмпирической антибактериальной терапии, адекватной инфузионной терапии, при необходимости - раннем начале респираторной поддержки, медикаментозной поддержке кровообращения и заместительной почечной терапии (Павлов И. П, 2002., Алимов А. Р., Крылов В. И, 2002., Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т., 2002).
Опыт международной практики в неонатологии широкого использования современных надлежащих технологий в диагностике и лечении септических состояний новорожденных ещё не нашел должного применения в
Узбекистане (Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т., 2002).
ЦЕЛЬ: Установить эффективность применения алгоритма диагностики и лечения ранних форм сепсиса в группах сравнения.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить факторы риска на развитие сепсиса.
2. Оценить эффективность диагностики и лечения ранних формах сепсиса при традиционных подходах.
3. Оценить эффективность использования алгоритмов диагностики и лечения ранних форм сепсиса при использовании стандартных протоколов.
1. Этиология, факторы риска и патогенез неонатального сепсиса у новорожденных
Сепсис генерализованный инфекционный процесс, возникающий в условиях сниженного иммунитета, имеющий прогрессирующее течение, который в отсутствие адекватной антибактериальной терапии приводит к тяжелым множественным органным поражениям и смерти. В основе сепсиса лежит развитие синдрома системного воспалительного ответа проблемы сепсиса в неонаталогии определяется его частотой, трудностью в диагностике, в высокой летальности. В настоящее время сепсис остается одной из проблем современной медицины. В силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальностью. За последние 10 лет отмечается рост доли инфекционной патологии в структуре причин смертности новорожденных [16].
Неонатальный сепсис - это клинический синдром системного заболевания, сопровождающегося бактериемией и встречающегося в первый месяц жизни. Частота первичного сепсиса составляет 1-8 на 1000 живорожденных. Летальность высокая (13-50), максимальная - среди недоношенных новорожденных и детей с ранним появлением и молниеносным течением заболевания [25].
Возбудителям являются различные патогенные и условно - патогенные микроорганизмы (стафилококк, сальмонелла, кишечная и синегнойная палочки), бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев. Этиологическая структура в конкретном лечебном учреждении во многом определяется составам нозологических форм заболеваний контингента больных. Существует выраженная определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекта и микрофлорой, инициировавшей генерализованный инфекционно - воспалительный процесс. На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота сепсиса, обусловленного грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, оказалось приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как Streptococcus. Staphylococcus и Enterococcus. Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной зашитой увеличили долю инфекций, вызванных условно - патогенными микроорганизмами, в особенности Staphylococcus epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка - возбудителей сепсиса - наблюдается неуклонное увеличение метициллинорезистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных бактерий в этиологической структуре сепсиса сопровождается изменениями внутри этой группы микроорганизмов: выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и с излишне широким использованием в клинический практике цефалоспоринов I поколения и гентамицина.
Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии (АБТ) и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречавшихся при сепсисе микроорганизмов, таких как Enterococcus Faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium. Перестал быть редкостью сепсис, вызываемый грибами Candida. Риск его возникновения существенно повышается у больных с абдоминальной локализацией очага и высоким индексом тяжести общего состояния (например, АРАСНЕ - II > 18 баллов), длительном пребывании в ОРИТ (более 21 дня), находящихся на полном парентеральном питании, получающих стероиды, а также лиц с тяжелой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрация).
Бактериемия и сепсис. Бактериемия- присутствие инфекта в системном кровотоке является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторами риска бактериемии являются нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры, чаще всего обнаруживают Staphylococcus, E. Coli, K. Pneumonia. Регистрации бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса (например катетер - ассоциированная инфекция), аргументации тяжести течения патологического процесса (K. Pneumonia., P. Aeruginosa), для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и для оценки эффективности терапии.
Различают две группы больных сепсисом - с ранним и поздним началом. При раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В, коагулаза - отрицательные стафилококки, кишечная палочка, стрептококк D. Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям. При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк). В последние годы возросла частота выделения клебсиелл, серраций, акинетобактеров как возбудителей госпитальных инфекционных процессов у новорожденных.
Примерно у 5-10% детей с неонатальны «катетерным» сепсисом выделяют анаэробы (чаще бактероидес фрагилис).
Конечно, в разных регионах, при разных эпидситуациях структура возбудителей неонатального сепсиса может существенно различаться. Что касается нозокомиальных инфекций, то путями их передачи могут быть руки персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий (интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др.), инфузионные растворы, донорское молоко, питьевая вода и др. При групповой гнойносептической заболеваемости новорожденных обычно нарушения санитарно-эпидемиологического режима в родильном доме имеются задолго до возникновения вспышки. И все же групповая гнойно-септическая заболеваемость составляет лишь 10% от всей госпитальной инфекционной патологии, а потому отсутствие вспышек- не всегда признак эпидемиологического благополучия отделения.
Считается, что госпитальные инфекционные процессы развиваются у 13% детей родильного дома и у 20-25% больных новорожденных, находившихся на отделении реанимации и интенсивной терапии (летальность при госпитальных инфекциях - 25%). Установлено, что один документированный случай сепсиса приходится на 11-23 случая, когда новорожденным назначают лечение, исходя из подозрения на наличие сепсиса [55].
Примерно на 10 новорожденных с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями приходится один с сепсисом [33]. Особенно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, ибо почти всегда это «вторая инфекция», т. Е. наслоившаяся на другую, уже существующую у больного. Резервуарами синегнойной инфекции в стационаре обычно являются увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, а также соединительные трубки аппаратов. Раковины, краны также могут быть местом обсеменения синегнойной полочкой, клебсиеллами. Следует подчеркнуть, что использовавшиеся ранее дезинфицирующие средства (хлорамин, фурацилин, риванол, нитрогенол) и даже 0,05-0,2% растворы хлоргексидина не только не убивают эти микробы, но синегнойная палочка и клебсиеллы даже могут использовать, например, фурацилин и риванол как источники энергии для роста [28].
Во второй половине 80-х годов среди возбудителей неонатального сепсиса стала увеличиваться доля грибов, особенно Candida albicans. На секции у умерших новорожденных генерализованные кандидозы стали диагностировать как основное или сопутствующее заболевание у 10 - 15% детей.
У части детей неонатальный сепсис возникает на фоне вирусной инфекции, как внутриутробной, так и приобретенной.
Смешанное инфецирование при сепсисе может быть не только вирусномикробным, микоплазменно - микробным, но и микробно - микробным. В ходе лечения в больнице у больного сепсисом могут создаваться новые входные ворота для инфекции, и тогда происходит «смена лидеров».
Помимо антибиотикоустойчивости, повышенной вирулентности, госпитальные штаммы микробов могут носить на себе антигенные метки человека, что позволяет им мимикировать, «уходя» от действия иммунологических реакций. Кроме того, в настоящее время среди госпитальных штаммов стафилококков, стрептококков и некоторых других микробов выделены штаммы, обладающие суперантигенами, вызывающими септический шок. Если обычно, но антиген реагирует малая доля клеток иммунной системы - один Т-лимфоцит из 10 тыс., то суперантигены способны активировать каждый пятый Т-лимфоцит [49].
Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров: многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др.); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энерального питания, дизбактериозах кишечника.