Дипломная работа: Диагностика и лечение бактериальных инфекций у недоношенных

У доношенных детей данной группы прослеживается значительное влияние факторов инфекционного генеза: инфекция в родах 100%, хроническая мочеполовая инфекция 55,5% ОРВИ 63,6%, TORCH 50%. Факторы риска такие как патологическое течение данной беременности встречались практически с одинаковой частотой - приэклампсия и энцефалопатия 64,3%; токсикоз 54,5%; угроза выкидыша 45,4%. Среди недоношенных детей факторы риска, связанные с инфекцией значительно превалировали TORCH 100%, ОРВИ 100%, инфекция в родах 77,7%, безводный период 66,6%. Патологическое течение беременности встречалось также довольно часто - приэклампсия и энцефалопатия 77,7%; токсикозы 66,6%; угроза выкидыша 66,6%.

Анализ факторов риска в группе недоношенных детей в зависимости от веса представляли 88,9% дети с НМР и 11,1% с ОНМР. Недоношенные дети обеих этих групп в анамнезе 100% имели хронические мочеполовые инфекция, ОРВИ и TORCH. Сравнительный анализ фактора риска на реализацию бактериального сепсиса во II групп четко указывает на превалирование вирусной инфекции у недоношенных детей.

Таким образом изучение факторов риска в группе с риском на сепсис и уже с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис указывает что для доношенных детей в равной степени большое значение имеют факторы инфекционного генеза и патологического течения беременности. Тогда как у недоношенных детей четко прослеживается превалирование инфекционных фактора риска причем 2 раза чаще чем у доношенных детей вирусный этиологии (ОРВИ, TORCH). Во IIгруппе по данным анализа частота факторов риска отмечалось в 2 раза чаще чем I группе, что указывает на более ответственное отношение в качестве сбора анамнеза в родильном учреждении 3 уровня (Институт акушерства генекалогии), а также концентрации в них беременных женщин с патологическим течение беременности.

3.2 Особенности клинического течения бактериального сепсиса новорожденных в группах исследования

К наиболее ранним и частым симптомам сепсиса у новорожденных относят отсутствие аппетита, отказ от груди и изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной или бледно-серой за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах. Часто наблюдается синюшность (цианоз) кончиков пальцев, носогубного треугольника. Пуповинный остаток отпадает поздно, пупочное кольцо может приобрести красноватый оттенок из-за развития локального воспаления. Иногда единственным проявлением начинающегося сепсиса бывает вялое сосание, плохая прибавка массы тела, срыгивания после кормлений как проявление интоксикации. Септический процесс может возникать в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечается срыгивание, рвота, повышение температуры, бледно - сероватая окраска кожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. (Н. П. Шабалов 2007 г.)

Сепсис развившийся интра - и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильной температурой или даже гипотермией, значительной убылью, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией. Отмечается задержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония и др. усилению клинических симптомов (снижение массы тело, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью и зеленью вздутие живота) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов - отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны. Если при септисемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной, сердечно сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидоз), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами лейкоцитарной формулы влево; в моче - преходящие альбуминурия, бактерио - и лейкоцитурия. (Иванов Д. О, 2002; Шабалов Н. П., Иванов Д. О, 2001;). Одним из наиболее частых симптомов интоксикации является выраженная слабость, вялость ребенка. В некоторых случаях у доношенных новорожденных отмечается общее беспокойство, особенно на начальных этапах заболевания, когда только формируются пиемические очаги (Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т, 2002; Иванов Д. О 2002; Шабалов Н.П., Иванов Д. О, 2002;).

В наших исследованиях по изучению клинику новорожденные были разделении на 2 группы: 1 группа новорожденных - из ОПН Г ДБ № 5 с подтвержденным диагнозом сепсис и 2 группа новорожденных - из НИ АиГ с риском развития сепсисом. А также внутри групп исследовании анализ проводился в зависимости от сроков гестации, веса при рождении. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа клинического течения приведены в таблице № 3.3(а)

Таблица № 3.3(а) Частота встречаемости клинических признаков бактериального сепсиса у новорожденных с подтвержденным диагнозом.

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными превалирующими клиническими признаками являлись цианоз, вздутие живота в 80,9%, мышечная гипотония 71,4%, отечность 61,9%. Второе место по значимости в клинике занимали - температура, петехии, кровоизлияния по 52,3%, одышка, срыгивание, рвота, мраморность и бледность кожи 57,1%; апное 47,6%, инфекции кожи, ретракция грудной клетки, судороги 33,3%. Третье место занимали: инфекции пупка 23,8%, инфекции глаз 28,5%, увеличение печени 28,5% и желтуха 28,5%.

В группе недоношенных детей основными клиническими проявлениями являлись одышка 75%, цианоз 100%, вздутие живота 80%, желтуха 65%, петехии и кровоизлияния 90%, отечность 65%. Второе место по значимости в клинике занимали температура, срыгивания, рвота, мраморность и бледность кожи 45%, апное 40%, инфекции кожи, ретракция грудной клетки 50%, инфекции пупка 35%, судороги 30%. Третье место занимали инфекции глаз 25%, увеличение печени 20%. Анализ клинических признаков сепсиса в зависимости от веса недоношенных детей: ОНМР и НМР в группе исследования указал на превалирующее значение реализации бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных. У каждого ребенка с ОНМР отмечались температура срыгивание и рвота, мраморность и бледность кожи, желтуха и петехии и кровоизлияния 66,6%, вздутие живота, увеличение печени и гипотония 33,3%. Одышка, апное и цианоз 100%.

Сравнительный анализ проявления клинических признаков у доношенных и недоношенных детей показал более частое повышение температуры у доношенных - 52,3%, тогда как у недоношенных детей нарушение термогенеза встречалось реже и в основном виде гипотермия. К группе дыхательных нарушений мы относили одышку, апное, ретракцию грудной клетки, цианоз. Дыхательные нарушения в обоих группах были основным клиническим признаком и встречались одинакова часто у доношенных и недоношенных новорожденных (одышка 57,1% - 75,0%; апное 47,6% - 40%; ретракция грудной клетки 33,3% - 50%).

Проявления нарушения со стороны ЖКТ. Также часто встречаемый признак, независимо от сроков гестации. (Срыгивания и рвота 57,1% - 45,0%).

ЖКТ, дыхание изменения цвета кожи группах сравнение такие как цианоз, желтуха в 2 раза чаще наблюдались у недоношенных детей. Петехии и кровоизлияния встречались на 40% чаще у недоношенных. Данные показатели вероятно обусловлены особенностями сосудов и свёртывающими системами крови - их незрелостью.

Таким образом, сравнительный анализ клинических проявления сепсиса у доношенных и недоношенных детей показал в целом их идентичность. Однако нарушения дыхание (одышка, ретракция грудной клетки)инфекционный гемолиз (желтуха) и геморрагические нарушение встречаются 2 раза чаще у недоношенных детей, что вероятно обусловлено незрелостью органов и систем у недоношенных.

Причины тяжести манифестация при реализации бактериального сепсиса в настоящее время до конца не изучена. Наличие факторов риска не всегда приводит к генерализации инфекционного процесса у доношенных и недоношенных детей. Своевременная эмпирическая терапия новорожденных при наличии фактора риска и единичных клинических проявлениях является важным моментом процесса предупреждения и локализация инфекционного воспалительного процесса.

В этой связи мы провели анализ особенностей клинических проявлении бактериальной инфекции у новорожденных с риском на развитие сепсиса.

Таблица 3.3(б) Характеристика частоты встречаемости клинических признаков у новорожденных с риском на инфицирование.