11
личенных периферических лимфоузлов, эксцизия подозрительных кожных изменений. Для верификации диагноза проводится бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией лимфоузлов, изредка медиастиноскопия.
При гистологическом исследовании у больных саркоидозом изменения весьма напоминают картину при туберкулёзной гранулеме, обнаруживают эпителиоидные клетки и в некоторых случаях гигантские клетки типа Пирогова-Лангганса. Однако в саркоидной гранулеме никогда не обнаруживают творожистого некроза и микобактерий туберкулёза. См. также дифференциальную диагностику саркоидоза и диссеминированного туберкулёза.
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЁГКИХ (диссеминированный туберкулёз лёгких)
При многих неспецифических заболеваниях лёгких обнаруживаются изменения, сходные по рентгенологической картине с диссеминированными формами легочного туберкулёза.
В клинике наиболее часто встречается такие заболевания как мелкоочаговая пневмония, милиарный карциноз лёгких (карциноматоз), застойные явления в лёгких, силикоз (пневмокониозы), саркоидоз, некоторые другие заболевания.
4.1. ДВУСТОРОННЯЯ МЕЛКООЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Значительную группу составляют мелкоочаговые пневмонии самой разнообразной этиологии. Они чаще являются вторичными, осложнявшими течение других заболеваний (острые респираторные и респираторно-вирусные заболевания, грипп, корь, коклюш, ангина, гнойные процессы различной локализации и др.).
Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с туберкулёзом имеют обычно более острое начало. Исключение составляют ослабленные больные и лица пожилого возраста.
Жалобы: повышение температуры (38-390), общее недомогание, головные боли, познабливание, кашель, боли в груди. У больных диссеминированным туберкулёзом лёгких наблюдаются, эти же симптомы, но в менее выраженной степени, но ночные поты у них отмечаются чаще.
Данные физикального обследования у больных мелкоочаговой пневмонией выражаются наличием сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов чаще всего на участке от нижней трети лопатки до диафрагмы, чаще справа, реже слева, ещё реже с обеих сторон.
При туберкулёзе хрипы выслушиваются реже, в более скудном количестве, над лопаткой и в межлопаточной области, имеют более постоянный характер. При бронхоскопии у больных туберкулезом определяют в части случаев туберкулёзные изменения в бронхах активного и неактивного характера. При пневмониях иногда обнаруживают явления диффузного бронхита.
В картине крови, у больных пневмонией большей частью наблюдают лейкоцитоз (I0-I5 х I09), повышение СОЭ. При гриппозной бронхопневмонии нередко наблюдают лейкопению, незначительное повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулёзе лейкоцитоз обычно ниже (до 10 тыс.). В целом гематологические показатели при мелкоочаговой пневмонии и туберкулёзе значительно не различаются. Микобактерии туберкулеза у больных пневмонией не обнаруживаются, при остром диссеминированном туберкулёзе выявляются лишь у части больных, при подостром и хроническом - у большинства.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки характерным для пневмонии является густота очаговых изменений больше в нижних и средних отделах, отсутствие чаще всего очаговых изменений в верхушках лёгких. Корни лёгких часто расширены. При неосложнённом течении очаги мелкоочаговой пневмонии в процессе противовоспалительного лечения обычно вскоре подвергаются инволюции и рассасываются, не оставляя, как правило, следов (2-3 недели). Для диссеминированного туберкулёза характерно апико-каудальное распространение процесса, часто наличие распада при подострой
12
его форме ("штампованные", "очковые" каверны). Противовоспалительное лечение неэффективно.
4.2. КАРЦИНОМАТОЗ (миллиарный карциноз лёгких). Это всегда метастатический процесс. Большинство карцином (сарком) могут метастазировать в легкие. Чаще всего это рак желудка, а также грудной железы, гипернефрома, рак головки поджелудочной железы, гортани, семинома, хорионэпителиома. Имеются указания и на распространение первичного рака легкого.
Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является наличие таких общих симптомов как слабость, плохой аппетит, похудание, капель, одышка, боль в груди, скудные физикальные данные, иногда повышение температуры. Но больные карциноматозом - обычно лица более пожилого возраста хотя нередко он развивается и в 30-50 лет.
В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную операцию по поводу опухоли или наличие её в настоящее время, а при туберкулёзе на контакт или перенесенный в прошлом туберкулёз. Общее состояние больных при карциноматозе, в отличие от туберкулёза, быстро ухудшается. У больных карциноматозом кожа принимает постепенно бледновато-серый оттенок. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются очень быстро. Кашель является симптомом (сухой, мучительный кашель). Одышка - один из наиболее постоянных клинических симптомов, причём она быстро нарастает с развитием резко выраженной дыхательной недостаточности. В отличие от туберкулёза, боли в груди более интенсивные. Выпот в плевральную полость имеет тенденцию к быстрому накоплению, несмотря на частые аспирации, нередко принимает серозно-геморрагический характер. В экссудате можно обнаружить атипические клетки. При диссеминированном туберкулёзе плеврит также нередко осложняет легочной процесс. Экссудат при этом обычно соломенно-жёлтого цвета, после 2-5 аспираций чаще всего рассасывается. Характерны следующие соотношения между содержанием белка и глюкозы в экссудате: туберкулёз - глюкоза до 3,5м/моль/л, белок 45-50 г/л и выше; опухоли - глюкоза выше 3,8-4,5 м/моль/л, белок - около 30 г/л и ниже; неспецифические плевриты (парапневмонические), глюкоза - 3,3-3,7 м/моль/л (или несколько выше), белок - выше 30 г/л. СОЭ выше 50 мм/ч наблюдают чаще при карциноматозе. Ценные данные получают при гистологическом исследовании биопсированного периферического, подключичного или подмышечного, пахового лимфатических узлов. Но отсутствие клеток, указывающих на туберкулёз или рак, ещё не исключает того или другого заболевания. В мокроте больных при исследовании могут обнаруживаться атипичные или раковые клетки при карциноматозе (15-20%), и туберкулёзные микобактерии - при туберкулёзе (30-40%).
Чувствительность к туберкулину у больных карциноматозом понижена или отсутствует, при туберкулёзе - повышена, в некоторых случаях при тяжёлом течении диссеминированного туберкулёза реакция Манту бывает отрицательна.
Рентгенологически при карциноматозе лёгких выявляют характерную густоту, мелкоочаговую диссеминацию, как и при диссеминированном туберкулёзе лёгких. Но очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокального воспаления.
Очаги, как правило, увеличиваются в апикально-каудальном направлении, размер их несколько больше в сравнении с острым диссеминированным туберкулёзом лёгких. На рентгенограммах, произведенных через 10-20 дней после предыдущих, у больных карциноматозом отмечается нарастание изменений в лёгких.
Целесообразно, если позволяет общее состояние, проводить трахеобронхоскопию. Выявление на слизистой бронхов туберкулёзных изменений укажет на специфический характер процесса; обнаружение опухолевых образований, подтверждённых гистологическим исследованием биопсированной ткани, служит доказательством карциноматоза лёгких. Противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной при диссеминированном туберкулёзе, у больных с карциноматозом процесс продолжает прогрессировать.
13
Для дифференциальной диагностики, естественно, большое значение имеет установление наличия и локализации первичной опухоли.
4.3. СИЛИКОЗ ЛЁГКИХ (пылевые фиброзы). Это профессиональное заболевание, связанное с вдыханием силикатной пыли. Под влиянием механических и биологических воздействий происходит постепенное развитие периваскулярного и перибронхиального фиброза. Наиболее агрессивной из всех видов пыли является силикатная пыль, в которой в значительном количестве определяется двуокись кремния – SiO2 . При антракозе, асбестозе, сидерозе и других пылевых фиброзах развивается процесс как и при силикозе, но только медленнее и в менее выраженной степени. В анамнезе у больных силикозом отмечается работа на шахтах, рудниках, в качестве пескоструйщиков, реже на силикатных, стекольных заводах и т.д. Диссеминированный туберкулёз обычно дифференцируют с узелковой формой силикоза.
Различают три стадии силикоза. В I стадии помимо изменений легочного рисунка определяют единичные узелковые тенеобразования, располагаются они преимущественно в краевых частях средних и нижних отделов лёгких. Тени корней расширены и бесструктурны. Лёгкие несколько эмфизематозно вздуты.
Во II стадии на фоне мелкоячеистого рисунка видны множественные мелкие узелковые тенеобразования, разбросанные довольно равномерно в обоих легочных полях на всём их протяжении, но больше в средне-нижних отделах.
Контуры их чёткие. Элементы легочного рисунка как бы исчезают. Расширенные тени корней лёгких представляются как бы обрубленными от своих ветвей (симптом "обрубленного корня"), в дальнейшем могут подвергнуться сморщиванию. В Ш стадии силикоза происходит слияние узелков, усиленное развитие соединительной ткани. При этом на рентгенограмме определяется наличие крупных фокусных образований, наряду с выраженным фиброзом лёгких. В лимфатических узлах корня иногда можно обнаружить обызвествление по их наружному краю (симптом "яичной скорлупы"). П стадия силикоза, а особенно Ш - очень часто осложняется туберкулёзом - силикотуберкулёз.
Вотличие от туберкулёза, очаги при силикозе локализуются в латеральных частях средних отделов легочных полей, верхушечные области либо вовсе свободны, либо очаги находятся в них в небольшом числе. Очаговые тени при силикозе более интенсивны чем при диссеминированном туберкулёзе, контуры их более чётки.
При I стадии силикоза иногда больной отмечает сухой и кашель, реже небольшую одышку при физическом напряжении. Температура, СОЭ, гемограмма - в норме. Данные физикального обследования скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые хрипы, как при бронхите или эмфиземе. При переходе процесса во П стадию больной начинает ощущать выраженную одышку, больше выражен кашель, иногда боли в груди. Одышка медленно постепенно нарастает, развивается дыхательная недостаточность I-П степени.
ВШ стадии, когда фиброз и эмфизема увеличивается, развивается легочносердечная недостаточность. В то же время, в отличие от туберкулёза, во П-Ш стадии неосложнённого силикоза симптомы интоксикации не выявляются.
Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симптомы интоксикации: повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, уменьшение уровня альбуминов и нарастание глобулинов, то можно думать о развитии силикотуберкулёза. При этом рентгенологическое исследование позволяет выявить, наряду с силикозом, изменения, характерные для туберкулёза: наличие туберкулёзных очагов, инфильтратов, полостей распада. У большинства больных в мокроте обнаруживают БК. Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулёзом.
Внастоящее время установлено, что силикоз бывает "ранним" и "поздним". "Ранний" силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в течение нескольких месяцев. "Поздний" - развивается после работы на соответствующем
14
предприятии спустя несколько лет, может диагностироваться и после прекращения работы, связанной с пылью - через 2-5 лет.
4.4. САРКОИДОЗ БЕКА (БОЛЕЗНЬ БЕКА-БЕНЬЕ-ШАУМАНА легочная и ле- гочно-медиастинальная форма, II-III стадия).
В последние годы саркоидоз имеет тенденцию к росту (8-20 на 100.000 населения). Различают несколько форм (стадий): медиастинальная форма - увеличение внутригрудных лимфоузлов (I стадия), легочно-медиастинальная и легочная форма (II стадия) - появление мелкоочаговой диссеминации в лёгких. Возможен переход в III стадию с развитием конгломеративных изменений и выраженного фиброза. Болеют саркоидозом несколько чаще женщины (60%) в возрасте 20-40 лет. Туберкулёз чаще возникает у мужчин в более старшем возрасте, хотя заболевание встречается и у молодых. У большинства больных начало заболевания бессимптомное, в 15-20% случаев легочного саркоидоза отмечается слабость, потливость, повышается температура до субфебрильных цифр, ухудшается общее состояние, возникает небольшая одышка. При диссеминированном туберкулёзе проявления интоксикации отмечаются у большинства больных, а при острой его форма (милиарный туберкулёз) нередко начало болезни острое, с высокой температурой (до 39) и тяжёлым общим состоянием. Физикальные данные мало характерны. При диссеминированном туберкулёзе мелкопузырчатые хрипы прослушиваются обычно при подострой и хронической его форме, у больных саркоидозом они чаще всего не выслушиваются, СОЭ и гемограмма у большинства больных саркоидозом в норме, при диссеминированном туберкулёзе СОЭ повышена (при острой форме - в трети случаев нормальная), умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Микобактерии туберкулёза в мокроте и промывных водах бронхов при саркоидозе не обнаруживаются. Рентгенологически при легочной и легочно-медиастинальной формах саркоидоза Бека обнаруживают в средних отделах лёгких, пригилюсных зонах, густую мелкоочаговую диссеминацию. Область верхушек легких, а также диафрагмальных участков легочных полей обычно свободна от изменений.
Но это не является категорическим правилом. В отдельных случаях видна значительная густота очаговых изменений на всём протяжении легочных полей. Очаги обычно без перифокальной реакции. Гилюсы при этом увеличены и ясно выступает полициклический характер их контуров. При легочной форме корни лёгких могут быть нормальных размеров. При диссеминированном туберкулёзе гилюсы не увеличены. Отметим, что у больных саркоидозом тени увеличенных опухолевидных узлов, не столь выражены, как при медиастинальной форме болезни. Увеличенные гилюсы чаще всего бывают с двух сторон. У больных диссеминированным туберкулёзом очаговые тени расположены обычно в верхних и средних отделах, количество их убывает книзу (апико-каудальное распространение). При подострой форме выражена перифокальная реакция вокруг очагов, нередко наличие распада в виде "штампованных" или "очковых" каверн.
При саркоидозе в ряде случаев вовлекается в процесс кожа, глаза, слюнные, железы, иногда отмечается остеопороз мелких костей (кисти, стопы). При диссеминированном туберкулёзе нередко поражаются мочеполовые органы, гортань, крупные суставы или позвоночник, изредка возникает туберкулёзный менингит.
Периферический лимфаденит при саркоидозе протекает благоприятно, без свищей, туберкулиновые пробы в 80-90% - отрицательны. Повышение содержания кальция в крови и в моче характерны для саркоидоза. В саркоидных гранулемах, в отличие от туберкулёзных, никогда не наблюдают казеозных изменений, в то же время для тех и других типично наличие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лантганса. При саркоидозе болте чем при туберкулёзе повышено содержание гамма-глобулинов. Значительно снижено количество Т-лимфоцитов, определяемое, например, при реакции розеткообразования.
Для верификации диагноза используется бронхоскопия с трансбронхиальной
15
пункцией лимфоузлов (если они увеличены), а при необходимости торакоцентез или торакотомия о открытой биопсией лёгкого.
Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Многими авторами эта реакция оспаривается.
Впоследние годы довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), когда удаётся получить из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярный смыв (БАС), в БАС исследуется клеточный состав, который различая при различной патологии, проводится ряд биохимических исследований (некоторые ферменты, перекисное окисление липидов), а также производятся анализы на БК, атипические клетки, вторичную микрофлору.
Внорме в БАС преобладают альвеолярные макрофаги до 90-95%, лимфоциты - 5- 7%, нейтрофилы, эозинофилы - 1%. Общее количество клеток 10,2х106 - 15,6х106. При туберкулёзе - уменьшение или нормальное содержание лимфоцитов при возрастании нейтрофилов до 50-60%, при острых формах и бронхоадените - лимфоциты до 20%. При неактивном туберкулёзе клеточный состав в норме. При саркоидозе повышается уровень лимфоцитов до 30 – 35%, иногда до 60%, нейтрофилов - до 20% при уменьшении альвеолярных макрофагов до 40-50%. При стероидной терапии и затихании процесса - снижение лимфоцитов до 10%, увеличение макрофагов. У больных с бронхиальной астмой отмечается повышение эозинофилов до 35-90%.
При хроническом бронхите повышаются нейтрофилы до 30-40% при снижении макрофагов, у больных с гнойным бронхитом процент нейтрофилов нарастает (до 7080%).
4.5. ЗАСТОЙНОЕ ЛЁГКОЕ. Чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе митрального отверстия при миокардите, при заболеваниях почек с почечной гипертонией. Реже наблюдают при пороках аортальных клапанов, врождённых пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулёзом необходима ввиду того, что расширенные из-за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных теней.
Клиника. Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляется акроцианоз, периферические отёки, увеличивается печень, иногда и селезёнка.
Температура, СОЭ, периферическая кровь обычно в физиологической норме, если нет осложнения гипостатической пневмонией, активного ревмокардита. У больных о застойным лёгким часто отмечается кашель, боли в груди, выделение мокроты, иногда кровохаркание, одышка.
При физикальном исследовании определяют выраженные катаральные явления: сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Границы сердца расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ, соответствуют имеющейся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулёзе со стороны сердца отмечается приглушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией.
При исследовании мокроты у больных с застоем в лёгких обнаруживают иногда "клетки сердечного порока", БК никогда: не выявляются.
Рентгенологически легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровеносными сосудами. Наряду с этим, видны такие округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширенных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени гилюсов, которые выпячиваются значительно в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы.
Кроме того мелкоячеистые тени могут быть и иногда обусловлены отображениями клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скапливаются в альвеолах и впоследствии могут подвергнуться окостенению.