| Вопросы | Баллы по шкале от 1 (очень плохо) до 5 (отлично) |
| I. Физическое состояние | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Общее число баллов по разделу | |
| II. Психологическое состояние | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Общее число баллов по разделу | |
| III. Философско-духовное состояние | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Общее число баллов по разделу | |
| IV. Социальное состояние | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Общее число баллов по разделу | |
| V. Жизненный стиль | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Общее число баллов по разделу | |
| ИТОГО БАЛЛОВ ПО ВСЕМ РАЗДЕЛАМ | |
| 100-150 баллов | превосходное качество жизни |
| 50-99 баллов | среднее качество: пространство для самосовершенствования |
| 1-49 баллов | низкое качество жизни (служит основой коренных изменений в образе жизни) |
| 1. Работа (карьера) | ||
| Полностью не соответствует интересам и ожиданиям | 12345678910 | Полностью соответствует интересам и ожиданиям |
| 2. Личные устремления и достижения | ||
| Не достигли многих целей, часто чувствуете себя неудачником | 12345678910 | Достигли многих целей, обычно чувствуете себя удачливым человеком |
| 3. Здоровье | ||
| Часто болею | 12345678910 | Обычно здоров |
| 4. Изменяющиеся обстоятельства | ||
| Часто вызывают сильное переживание одиночества | 12345678910 | Никогда не чувствую себя одиноко |
| 5. Отношения с детьми (своими или чужими) | ||
| Не вызывают радости | 12345678910 | Всегда радуют |
| 6. Отношения на работе (с коллегами начальством и др.) | ||
| Вызывают сильный дискомфорт (напряжение и неудовлетворенность) | 12345678910 | Обычно гармоничные (приятные) |
| 7. Отношения с друзьями | ||
| Нет искренних дружеских отношений. Без теплоты и взаимопонимания | 12345678910 | Близкие и теплые, чувствую их поддержку |
| 8. Духовная или религиозная поддержка | ||
| Несущественная (нет) | 12345678910 | Сильная и существенная |
| 9. Хорошее настроение, как правило, зависит | ||
| От внешней ситуации (отношений с другими людьми) | 12345678910 | От внутреннего самообладания (оптимизм, чувство юмора, жизнерадостность) |
| 10. Умение организовать свое время | ||
| Всегда не хватает, постоянное напряжение из-за дефицита времени | 12345678910 | Время — мой союзник, умею хорошо организовать свое время |
| 11. Окружающая среда | ||
| Неприятна и опасна | 12345678910 | Безопасна и комфортна |
| 12. Физическое состояние | ||
| Усталость, постоянное напряжение | 12345678910 | Отличное, дееспособное |
| 13. Финансовое состояние | ||
| Неудовлетворительное, плохо управляемое | 12345678910 | Хорошее, стабильное |
| 14. Количество и драматизм жизненных кризисов за последние два года | ||
| Чрезмерное | 12345678910 | Не было кризисов |
| 15. Деловая (профессиональная) карьера | ||
| Бесперспективна | 12345678910 | Хорошие перспективы |
| 16. Физическая активность | ||
| Очень низкая и нерегулярная | 12345678910 | Высокая и регулярная |
| 17. Сон | ||
| Часто плохой | 12345678910 | Отличный и полноценный |
| 18. Физическая форма | ||
| Моя проблема (неудовлетворенность) | 12345678910 | Нет проблем |
| 19. Самоконтроль и самообладание | ||
| Неудовлетворительные | 12345678910 | Всегда держусь на уровне |
| 20. Принятие решений | ||
| Всегда трудно принимаю ответственные решения | 12345678910 | Легко принимаю решения |
| 21. Обязательность | ||
| Делаю только то, что могу, никогда не перенапрягаюсь | 12345678910 | Беру на себя слишком много своих и чужих обязательств, часто беру на себя то, что должны делать другие |
| 22. Чувство вины и стыда | ||
| Очень часто | 12345678910 | Никогда |
| 23. При изменении ситуации или планов | ||
| Всегда нервничаю | 12345678910 | Легко приспосабливаюсь к любой новой ситуации |
| 24. Гнев | ||
| Я часто сержусь на себя или на других | 12345678910 | Многие вещи я воспринимаю с легкостью и без раздражения |
| 25. Самоуважение | ||
| Я часто недоволен (недовольна) собой | 12345678910 | В целом я доволен (довольна) собой |
| 26. Жизненные ценности и принципы | ||
| Не всегда ясны, часто изменчивы | 12345678910 | Всегда ясны и стабильны |
| 27. Моральная и эмоциональная поддержка близких людей | ||
| Минимальная (отсутствует) | 12345678910 | Сильная и существенная |
| 28. Чувство эмоциональной «приподнятости» и жизнерадостности | ||
| Никогда | 12345678910 | Очень часто |
| 29. Интимно-сексуальная жизнь | ||
| Неудовлетворительная | 12345678910 | Гармоничная и регулярная |
| 30. Понимание и уважение в деловой (профессиональной) среде | ||
| Очень низкое | 12345678910 | Высокое |
| 31. Страх и тревога | ||
| Присутствуют ежедневно | 12345678910 | Отсутствуют |
| 32. Профессиональная (деловая) поддержка | ||
| Отсутствует | 12345678910 | Высокая |
| 33. Обида или гнев на других | ||
| Отсутствует | 12345678910 | Очень часто |
| 34. Настроение | ||
| Почти всегда мрачное | 12345678910 | Всегда жизнерадостное |
| 35. В трудных жизненных ситуациях | ||
| Никогда не теряю надежду на благополучное разрешение ситуации | 12345678910 | Всегда испытываю растерянность или чувство «безысходности» |
| 36. Внутренние (личные) ресурсы | ||
| Чувствую истощенность внутренних резервов | 12345678910 | Чувствую в себе огромные силы и ресурсы |
| Показатели | Низкий уровень | Средний уровень | Высокий уровень |
| Работа (карьера) | 4–22 | 23–31 | 30 и > |
| Личные достижения и устремления | 4–25 | 26–32 | 31 и > |
| Здоровье | 4–25 | 26–33 | 32 и > |
| Общение с друзьями (близкими) | 4–26 | 27–32 | 33 и > |
| Поддержка | 4–22 | 23–31 | 30 и > |
| Оптимистичность | 4–21 | 22–26 | 27 и > |
| Напряженность | 4–22 | 23–29 | 30 и > |
| Самоконтроль | 4–23 | 24–28 | 29 и > |
| Негативные эмоции | 4–21 | 22–27 | 28 и > |
| Индекс качества жизни (ИКЖ), баллы | |||
| очень низкий (депрессивный) | низкий | средний | высокий |
| 4–10 | 11–20 | 21–29 | 30–40 |