Материал: Допустить

реализованыненадлежащимобразом?»,явнонужнаконкретика.Такжепарадоксзаключаетсявтом,чтодляФФОМСналичиелицензиинетребуется,адлястраховых компаний, неявляющихсястраховщиками,ееналичиеобязательно.СледующимпроблемныммоментомприреализацииОМСнапрактике,являетсяотсутствиепонятия«договорстрахования»всистемеОМС,ведьтолько заключенный договор страхования между страхователем истраховщиком,определяетправа,обязанностииответственностьсторон,чтона современном этапе развития ОМС, сделать не представляется возможным.Следующаяпроблема,носитмассовыйхарактер,таккакохватываетцелыйкомплексправ,данныхзастрахованномулицу,ивтожевремяпациенту.Деловтом,чтов ст.16ЗаконаобОМС,законодателем,действующим в интересах, застрахованных и пациентов предпринятапопыткарасширитьобъемправпациентов,декларировав,чтопациентзастрахованныйвсистемеОМСРоссииимеетправотройноговыбора:СМО,медицинскойорганизации,атакжеврача,нечащеодногоразавгод.Ст.21ЗаконаобООЗГ,болееконкретизируетправонавыборврача,уточняя,чтоправореализуетсясучетомсогласиясамоговрача.ТаккаксвступлениемвсилуЗаконаобОМСфинансовоевознаграждениеврачейзависитотобъемаоказанныхуслуг,согласиеврачаявлениеожидаемое,носамиуслугиприэтомне

всегда бывают оказаны на должном уровне.

Проблема применения данной нормы, стала очевидной при изучении обращений граждан, в период прохождения предбакалаврской практики. Люди обращались с жалобами, выражали недовольство качеством оказываемой медицинской помощи врачами, к которым они прикрепились, реализовав право на выбор путем написания на имя руководителя

медицинской организации заявления о прикреплении, как того требует Закон об охране здоровья граждан, по алгоритму, прописанному в Приказе 407н. Конкретно некоторые из жалоб содержали информацию, об отказах врачей посещать прикрепленных пациентов на дому в период болезни, в следствии, застрахованные требовали заменить врача.

Страховая организация, изучив обстоятельства жалоб, в данных конкретных случаях действуя в рамках действующего закона, вынужденно констатировали, что право выбора в текущем году, пациентом уже реализовано, чаще данный выбор можно осуществлять, только в случае изменения места жительства. Получается, что главной нерешенной проблемой при реализации данного права, является – кратность выбора. Пациенту при этом нужно определиться либо он все же реализует право выбора врача и самостоятельно посещает поликлинику, либо остается у того врача, который работает на его участке. Так же при этом возникает параллельная проблема, которая выражена в отсутствии фактической возможности выбора, право тяжело реализовать на практике, тем более жителям отдаленных сел и деревень. Это

связано с отсутствием должного количества медицинских учреждений в шаговой доступности к месту проживания, кадровым дефицитом в здравоохранении и ограниченным количеством узкопрофильных специалистов в медицинских учреждениях. Все вышеперечисленные факторы негативно влияют на правоприменительную практику.

Страховые компании на практике, работая в рамках Закона об ОМС, который в части ст. 16 гарантирует право оказания им бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, на территории всей РФ, на деле сталкиваются с множеством жалоб от своих застрахованных на отказы в бесплатном обслуживании полису ОМС в других регионах России. Так за период с января 2018 года по декабрь 2018 года страховая компания

зарегистрировала 10 367 обращений и жалоб,⁴² которые поступали как в письменном виде, так и по телефонам бесплатной горячей линии. Содержания жалобы от застрахованной Л.: «…приехав погостить к родственникам в город Краснодар, через некоторое время почувствовала легкое недомогание, думала пройдет, но позже поднялась температура. Я по совету сестры обратилась в поликлинику по месту пребывания. Отстояв очередь в регистратуру, я предоставила паспорт и полис ОМС, получила отказ, талон к доктору мне не выписали. Недоброжелательная регистратор

сказала, что впервые слышит о такой страховой компании, оплаты по такому полису, наверное, не будет, а доктор не обязан работать бесплатно. Посоветовала пойти на платный прием к терапевту. Поскольку медицинская помощь мне была необходима, а самолечение я не практикую, я была вынуждена оплатить в кассе поликлиники 826 рублей 90 копеек (чеки прикладываю). Теперь, когда я вернулась в город Омск, решила обратиться в страховую компанию, которая мне выдала полис с жалобой на действия персонала ГП № г. Краснодар и требую возместить мне средства, потраченные на платный прием.»⁴³. Данное обращение, как и все поступившие за указанный период не осталось без внимания.

Услуга входит в БП ОМС, поэтому страховая компания направила от имени застрахованной в адрес ГП № г. Краснодара письменную претензию о возврате необоснованно потраченных денежных средств на оплату медицинской помощи в рамках ОМС, ГП в полном объеме возместила застрахованной денежные средства, потраченные на платный прием. Получается, что нормативно механизм расчетов в таких ситуациях предусмотрен и специально внесен в Закон об ОМС, сделано это, чтобы подобные трудности не возникали у пациентов в медицинских организациях на территории других регионов, законом установлено, что счет за оказанную



⁴² Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС»

г.Омск,2018г.⁴³Тамже.медицинскуюпомощьпредъявляетсявместныйтерриториальныйфондОМС,аонвыставляетсчеттерриториальномуфондутогорегиона,гдеоформленмедицинскийполис.Законустановилстрогиесрокивзаиморасчетов – 25 дней. Но на деле, когда застрахованный оказывается вдругом регионе с полисом ОМС, выданным в его регионе, получается, что уего страховой компании не заключен договор на оказание медицинских услугс медучреждениями данного региона, следовательно будет ли произведенаоплата за оказанную медицинскую помощь неизвестно, это и провоцируетподобные случаи, когда граждан с полисом на руках склоняют оплатить наместестоимостьприемаврача,либоинуюмедицинскуюуслугу,заисключением случаев, когда медицинская помощь оказывается в экстренномпорядке.В итоге только на первый взгляд кажется, что статья в полной мерезащищает права пациента и действует на практике. Но это не всегда так.Каждыйпациентпреждевсего,долженбытьуверен,чтозакрепленныезанимправанадоступнуюикачественнуюмедицинскуюпомощь,будутреализованыимвслучаенеобходимости.⁴⁴Любойнормативныйакт,регламентирующийсистемуОМСиздравоохранениеРоссиивцелом,заоснову берет охрану здоровья, права пациента и стремится создать условиядлявозможностиоказыватьдоступнуюикачественнуюмедицинскуюпомощь.Инесмотрянато,чтост.4ЗаконаООЗГ,принципомохраныздоровья граждан называет доступность медицинской помощи как один изосновных,он не всегда работает.Охраназдоровьявключаетвсебябольшойобъемсмысловойнагрузкии в первую очередь это создание благоприятных условий для пациентов на