65. МИ. Инфекционно-токсический шок. Клиника. Диагностика. Лечение.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОПРОСЕ 64!
Инфекционно-токсический шок (ИТШ; септический шок - СШ) – это сложный патологический процесс, обусловленный бактериальной интоксикацией, в основе которого лежит острая гипотензия с гипоперфузией органов (жизненно-важных), с перераспределением крови в сосудистом русле в результате паретической дилятации мелких сосудов, вследствие чего снижается объем циркулирующей крови, развиваются нарушения микроциркуляции и гипоперфузия органов и тканей (ГМ, сердце, почки, печень, легкие и т.д.).
Клиника инфекционно-токсического шока, 3 стадии
1 стадия (компенсированная).
Острое, бурное начало, гипертермия, геморрагическая сыпь на лице, кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Состояние больного тяжелое. Появляются боли в мышцах, суставах, животе. Возможно психомоторное возбуждение. Кожные покровы бледные, цианоз губ, кончиков пальцев, конечности холодные. Тахикардия, АД нижние границы нормы. Отношение пульса к давлению 0,9-1,0 (в норме не больше 0,6). Диурез снижен (до 25 мл в час).
2 стадия (субкомпенсированная)
Сыпь геморрагическая, крупная с некрозами. Цианоз носа, ушных раковин, кистей и стоп. Больной заторможен, выражена гипертензия, т тела N или субфебрильная. Тахикардия, пульс слабого наполнения. АД 85-60- 60/20 мм рт ст (снижение до половины возрастной нормы). Олигоурия. Декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, гипергликемия. Индекс шока 1,5 и больше.
3 стадия (декомпенсированная)
Тотальный цианоз, сыпь по типу «трупных пятен», гипотермия, анурия. Пульс нитевидный или не определяется, АД 50/0-20/0 мм рт ст. Индекс шока 2 и более. Анурия. Потеря сознания, судороги и через 6- 30 часов от начала шока наступает летальный исход.
Этапы действия |
Критерии для самоконтроля (диагностические признаки) |
1. Оценка общего состояния больного |
Общее состояние тяжелое. Состояние сознания зависит от стадии шока: в начальных стадиях возбуждение, в дальнейшем – заторможенность и угнетение сознания до комы. Положение активное, в дальнейшем при утрате сознания пассивное. Кожные покровы холодные, влажные, мраморные, акроцианоз постепенно переходящий в цианоз, м. б. геморрагии и петехии на коже и слизистых. Температура тела м.б. повышенной или сниженной. Возможна поза «легавой собаки». |
2. Жалобы |
Резкая слабость, сильная головная боль, рвота, не приносящая облегчение, боли в мышцах, животе неопределенной локализации, а также жалобы на наличие геморрагической сыпи. |
3. Анамнез заболевания, жизни |
Связь с больным или носителем менингоккока; инкуб. период от 2 до 7 дней, Основные признаки заболевания (острое, внезапное, бурное начало с гипертермии и выраженных симптомов токсикоза, появление типичной геморрагической сыпи, и или менингеальные симптомы). Отягощенный преморбидный фон (иммунодефицит, анемия ит.д.). |
4. Осмотр больного |
|
5. Дополнительные методы. |
ОАК – Может выявляться как лейкоцитоз, так и лейкопения, выраженный нейтрофилёз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, ускорение СОЭ, нередко определяется гипохромная анемия
ОАМ – Протеинурия эритроцитурия (проявления инфекционно-токсической почки)
Кровь на стерильность – Выделение менингокка, но результат будет через 3-4 дня.
Коагулограмма - Гиперкоагуляция.
Бак. исследование ликвора, толстой капли крови, слизи из носоглотки – определение менингококка
Серологическое исследование (РЛА реакция латекс агглютинации, ВИЭФ (метод встречного иммуноэлектрофореза), НМФА (непрямой метод флюоресцирующих антител), РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами, (реакция коаглютинации) – Нарастание специфических антител
С прогрессированием шока снижается уровень белка, протромбиновый индекс, повышается мочевина, КОС
ЭКГ – Изменения неспецифичны. ЦВД – Снижается в зависимости от степени шока. Р-графия ОГК – Изменения неспецифичны Спинномозговая жидкость вытекает под давлением, мутная цитоз- несколько тысяч клеток в 1 мкл, преимущественно за счет нейтрофилов, количество белка увеличено
|
Лечение ИТШ
Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь (учет почасового диуреза).
Преднизолон в/венно - 1 ст. шока 10 мг/кг, 11 ст.- 20 мг/кг, 111 ст. - 30 мг/кг. 50% необходимой дозы ввести немедленно, остальные за 5-6 часов. Половину рассчитанной дозы преднизолона заменить гидрокортизоном (в эквивалентном соотношении).
Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно, в/артериально.
Левомицетин-сукцинат натрия 0,05-0,1 г/кг в сутки (не более 4 г) в/венно. Интервал 4 часа.
Допамин - 1 ампула (0,50 г в 10 мл) развести в 250 мл физиологического раствора, в/венно капельно - 18 кап/мин (150-200 мкг/мин).
ДВС-синдром. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; трентал 0,1-0,2 г в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно. Гипокоагуляторная фаза - криоплазма, викасольная плазма, 5% раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, свежая одногруппная кровь.
Ингибиторы протеаз - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно капельно.
Коррекция КОС, электролитного баланса.
Оксигенотерапия, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ (ОПП).
Симптоматическая терапия.
Выписка
Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.
Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5-го дня после выписки из стационара.
Диспансеризация
Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением терапевта и невролога 1 год.
Обследование с явкой через 1,3,6,12 мес.
Специфическая профилактика
Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Авентис Пастер, Франция), Менцевакс ACWY (ГлаксоСмитКляйн, Англия).
Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).
Ревакцинация не чаще 1 раза в 3 года.
66. МИ. Отек головного мозга. Клиника. Диагностика. Лечение.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОПРОСЕ 64!
Клиника отека головного мозга
1 степень (угроза развития отека набухания ГМ)
Сознание: оглушение, заторможенность, бред, галюцинации, возбуждение.
Реакция на раздражение сохранена.
Мышечный тонус не повышен. Рефлексы оживлены
Кратковременные судороги, тремор.
Зрачки N или сужены, реакция на свет живая,
Кожа физиологической окраски или гиперемирована
Корнеальные рефлексы норма или снижены. Резко выражен менингеальные симптомы.
Умеренно выражена одышка,
Стабильная тахикардия, реже брадикардия
АД как правило повышено
2 степень (выраженный отек ГМ)
Температура нормальная или гипертермия.
Сознание отсутствует глубокий сопор, кома 1-2.
Реакция на раздражение отсутствует
Кожные покровы багрово-синюшные, у детей – бледные,
Генерализованные клонико-тонические судороги, мышечный тонус повышен, рефлексы высокие, возможна ассиметрия, пирамидные знаки.
Нормальные рефлексы угасают
Зрачки узкие, реакция на свет вялая
Менингеальные симптомы положительные
Тахипное, аритмия дыхания
Тахикардия, лабильность пульса;
АД повышено, риск снижения.
3 степень (отек мозга с дислокацией)
Глубокий сопор, кома 3-4;
Кожа бледная, выражен цианоз;
Судороги. Мышечный тонус снижен, арефлексия. Менингеальные симптомы могут угасать;
Корнеальные рефлексы не вызываются;
Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует;
Брадипноэ, поверхностное дыхание типа Чейн-Стокса, апноэ;
Тахи -, брадиаритмия;
АД снижено.
ДВС-синдром – гиперкоагуляторная фаза.
Лечение отека - набухания головного мозга
Отделение реанимации. Строгий постельный режим. Мягкая фиксация больного.
Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг сутки в/мышечно. Интервал введения - 4 часа.
Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
Дегидратационная терапия - маннитол 15- 20% раствор 0,5-1,0 г сухого вещества на кг массы, в/венно, 60-80 кап/мин 4 раза в день. В интервалах - салуретики - лазикс 0,5-1 мг/кг в/венно.
Кортикостероиды – дексаметазон 12 мг в/венно, затем по 4 мг каждые 6 часов до ликвидации отека.
Противосудорожная терапия - ГОМК 20% раствор 50- 120 мг/сутки в/венно капельно, диазепам 3-4 мл в/венно, дроперидол 0,2-0,4 мг/кг в/венно.
Антиоксиданты – цитохром С, АТФ, глютаминовая кислота, ГОМК в сочетании с диазепамом.
Оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, лимфосорбция.
ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза). Гепарин 200 ЕД/кг в/венно в 200 мл 5% глюкозы. Трентал 0,6- 1,2 г/сутки в/венно в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно.
Борьба с гипертермией - антипиретики, холод на магистральные сосуды, обтирание спиртом.
Коррекция КОС, электролитного баланса.
Ноотропы – пирацетам - 10,0 в/венно капельно.
Краниоцеребральная гипотермия - перевод на ИВЛ, затем гипотермия. Оптимальное снижение температуры в прямой кишке до +30-31° С в течение 24 часов.
Десенсибилизирующие средства, поливитаминные препараты.
Симптоматическая терапия.
Выписка
Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.
Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5-го дня после выписки из стационара.
Диспансеризация
Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением терапевта и невролога 1 год.
Обследование с явкой через 1,3,6,12 мес.
Специфическая профилактика
Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Авентис Пастер, Франция), Менцевакс ACWY (ГлаксоСмитКляйн, Англия).
Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).
Ревакцинация не чаще 1 раза в 3 года
67. МИ. Менингит. Клиника. Диагностика. Лечение.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОПРОСЕ 64!.
Клиника менингита
Острое начало
фебрильная температура до 38-40.
головная боль (лобно-височная область) – мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками
рвота (центральная)
помрачение сознания, заторможенность, возбуждение
судороги
гиперестезия, фотофобия, гиперакузия
положительные менингеальные симптомы
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Неспецифическая – гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в формуле крови влево, значительное ускорение СОЭ.
Специфическая – бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, соскобов элементов сыпи, СМЖ. Бактериоскопия «толстой» капли крови и мазка СМЖ. Серологические реакции – ВИЭФ, пассивной агглютинации частиц латекса (РПАЛ), РНГА.