Дифтерия ротоглотки гипертоксическая форма
бурное начало: озноб, подъем температуры до 40-41 0С;
налеты пропитаны кровью приобретают рыжий, ржавый, коричневый оттенок, напоминают «черный кляп»
язычок сдавлен и ущемлен увеличенными отечными миндалинами («божий перст»);
лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, но пропальпировать их трудно из-за отека подкожной клетчатки;
отек подкожной клетчатки захватывает шею, грудь (до 5 –го межреберья и ниже), затылок;
конфигурация шеи не соответствует конститутции больного (шея борца, шея проконсула Цезаря, бычья шея)
расстройства, гемодинамики: тахикардия, снижение АД;
нарастают явления ДВС–синдрома, сердечно–сосудистой и дыхательной недостаточности;
быстро развивается ИТШ, гибель больного.
Осложнения
Инфекционно-токсический шок.
Миокардит – ранний (с4-5-го дня болезни), поздний (с3-4-й недели болезни).
Полинейропатия (полирадикулоневрит с поражением миелиновой и шванновской оболочек). а) раннее поражение (конец 1-й, начало 2-й недели) нервной системы – поражение черепных нервов, чаще парез мягкого неба. В тяжелых случаях – парез(паралич) мышц глотки, гортани. б) поздние (3-янеделя–70-й день болезни) осложнения-парезы (параличи) мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы, межреберных мышц, черепных нервов (паралич мышц гортани, глотки).
Нефротический синдром.
Неспецифические осложнения – пневмония, отит и др.
Диагностика.
Клинико-эпидемиологические данные
Лабораторные методы диагностики: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
бактериологическое исследование: мазок из зева, носа (среды Лефлера, Клауберга)
Серологические методы: РНГА, РПГА, РИФ, ИФА.
Лечение
В остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим. В зависимости от состояния больного используют стол № 10, зондовое или парентеральное питание.
Этиотропная терапия
Противодифтерийная сыворотка (ПДС) концентрированная, жидкая вводится при токсических формах дифтерии и дифтерии гортани немедленно, при локализованных формах возможна выжидательная тактика. Предварительно проба по Безредко.
Распространенная дифтерия зева – 20-30 тыс. МЕ в/м
Субтоксическая дифтерия 30-40 тыс. МЕ в/м
Токсическая дифтерия ротоглотки I степень – 30-50 тыс. МЕ в/м
II степень – 50-60 тыс. МЕ в/м и в/в
III степень – 60-80 тыс. МЕ в/м и в/в
Гипертоксическая – 60-80 тыс. МЕ в/м и в/в
Круп локализованный – 10-20 тыс. МЕ в/м
Круп распространенный и нисходящий – 20-30 тыс. МЕ в/м
Антибактериальная терапия (субтоксическая и токсическая формы)
ампициллин 0,5 г х 4-6 раз в день реr os или в/мышечно;
эритромицин 0,25-0,5 г х 4 раза в день реr оs;
цефтриаксон 1,0- 2,0 х 1 раз в день в/мышечно;
тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день реr os;
доксициклин 0,1 г х 2 раза в день реr os.
Курс лечения 5-8 дней.
Патогенетическая терапия
Постельный режим (5-7 недель).
Дезинтоксикационная терапия - альбумин, реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полиионные растворы.
Кортикостероиды - преднизолон 2,5-5 мг/кг массы в сутки в/венно, курс 7-10 дней (постепенное снижение дозы).
Плазмоферез с эксфузией от 70 до 100% циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой (дискретный метод), 2-3 сеанса при стабильной гемодинамике.
Полоскание зева растворами фурациллина (0,02%), риванола (0,1%).
Антигистаминные препараты - супрастин 0,025 х 3 раза в день или 2%-ный - 1 мл в/мышечно.
Аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 раза в день, аскорбинат натрия 5%-ный - 3,0 в/венно, аскорутин 1 табл. х 3 раза в день.
Выписка
Клиническое выздоровление.
Через 3 суток после отмены антибиотиков, двухкратное бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа с интервалом 1 день.
Диспансеризация: Сроки наблюдения определяются индивидуально, но не менее 6 месяцев после выписки – участковым терапевтом и врачом КИЗа.
Специфическая профилактика
АКДС, АДС-М, АД-М, Бубо-М, Бубо-Кок (Россия); ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок-0,5 (Пастер Мерье Коннот, Франция).
Детей в возрасте 3 месяцев, вакцинируют адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС и АДС-М) по 0,5мл 3 раза с интервалом в 1,5 мес. В дальнейшем осуществляется ревакцинация: в 1, 2 года, 7 и 14 лет (приказ №229 с 01.01.2002 г) ревакцинация взрослых каждые 10 лет.
71. Рожа. Этиология. Классификация. Клинико-эпидемиологическая диагностика. Лечение. Профилактика.
Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А. При осложненной роже может быть ассоциация стрептококка и других микробов (стафилококки).
Эпидемиология:
- Источник – больные стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина), носители бета-гемолитического стрептококка. Часто – эндогенная инфекция.
- Механизм заражения: контактный (наличие входных ворот, микротравм), воздушно-капельный с последующим заносом возбудителя на кожные покровы руками.
- Контагиозностъ – низкая.
- Восприимчивость – чаще женщины и лица пожилого возраста.
- Предрасполагающие факторы – грибковые и трофические поражения кожи, нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность, ожирение, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции.
- Сезонность – летне-осенняя.
Классификация
По характеру местных проявлений
-Эритематозная.
-Эритематозно–буллезная.
-Эритематозно–геморрагическая.
-Буллезно–геморрагическая.
Тяжесть течения
-Легкая.
-Среднетяжелая.
-Тяжелая.
К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.
Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечается общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38-40 °С, тахикардия, почти у половины больных - артериальная гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер.
К тяжелой (III) форме рожи относят случаи болезни с резко выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (свыше 40 °С), иногда нарушением сознания, бредом, явлениями менингизма. Отмечается значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста с поздно начатым лечением возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. К тяжелой форме относят распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии
Кратность течения
-Первичная.
-Повторная.
-Рецидивирующая.
Рецидивирующая рожа - через несколько месяцев до 1-2 лет после предыдущего заболевания со стабильной локализацией. Повторная рожа - спустя 2 года и более после предыдущего заболевания, обычно с новой локализацией процесса.
Распространенность местных проявлений:
-Локализованная рожа.
-Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления).
Клиника
- Инкубационный период – от нескольких часов до 3-5дней.
- Синдром общей интоксикации – головная боль, озноб, лихорадка, миалгии, иногда тошнота и рвота, адинамия.
- Местные проявления рожи возникают одновременно с общеинфекционным синдромом или спустя 12-48 часов, в сочетании с регионарным лимфаденитом, лимфангоитом.
В зависимости от локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация процесса. Характерны геморрагические формы с развитием обширных геморрагий, больших пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для этой локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, присуще хронически-рецидивирующее течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие состояния - хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др.
Рожа лица обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко наблюдают часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, чем при ее других локализациях. Нередко ей предшествуют ангины, ОРЗ, обострения хронических синуситов, отитов, кариес.
Рожа верхних конечностей (4-7%), как правило, возникает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локализации у женщин имеет склонность к рецидивирующему течению.
Признаки эритемы
-Четко отграниченная гиперемия с неровными контурами – "географическая карта".
-Кожа в области эритемы напряжена, инфильтрирована, болезненна, горячая наощупь.
-Отек, распространяющийся за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная форма – на фоне эритемы появляются буллезные элементы (булла-пузырь), содержащие светлую жидкость.
Эритематозно-геморрагическая форма – на фоне эритемы имеются кровоизлияния различной величины.
Буллезно-геморрагическая рожа – трансформируется из эритематозно- геморрагической или эритематозно-буллезной формы.
Осложнения
- Абсцессы, флегмоны, язвы и некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, нагноения буллезных элементов. У лиц пожилого возраста и ослабленных – сепсис, пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсико-инфекционный шок, тромбоэмболия легочной артерии.
- Последствия рецидивирующей рожи – стойкий лимфостаз и вторичная слоновость (фибредема).
Лабораторная диагностика
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
- ОАМ: характерна кратковременная протеинурия.
- Бактериологические исследования недостаточно информативны из-за раннего применения антибиотиков.
- Определение антител к стрептолизину О, стрептогиалуронидазе, стрептокиназе.
- Определение антигена в ИФА.
Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител (полисахарида А, М-протеина и других), выявление бактериальных и L-форм СГА в крови, слюне, отделяемом из буллезных элементов у больных (латекс-агглютинация, коагглютинация, ИФА), что особенно важно для прогнозирования рецидивов у реконвалесцентов.
Лечение
Комплексное лечение больных рожей – антибактериальная, неспецифическая, стимулирующая и иммунокорригирующая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, физиопроцедуры.
Показания для госпитализации – тяжелое течение, распространенный местный процесс, буллезно-геморрагическая и рецидивирующая формы болезни.
Диета: общий стол, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначается соответствующая диета.
Этиотропное лечение
Легкое и среднетяжелое течение
- Олететрин внутрь 1,0-1,25 г в сутки. Курс7-10дней.
- Метациклин (рондомицин) внутрь 0,9 г в сутки. Курс 7-10 дней.
- Эритромицин внутрь 1,2-1,5 г в сутки. Курс 7-10 дней.
При непереносимости антибиотиков
- Бисептол-480 (бактрим,септрин,сульфатон) внутрь 2табл. Х 2 раза в день.
- Фуразолидон внутрь 0,1-0,2 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.
Тяжелое течение рожи
- Бензилпенициллин в/мышечно 4-6 млн ЕД в сутки.
- Полусинтетические пенициллины в/мышечно (ампициллин, ампиокс).
Рецидивирующее течение
- Цефалоспорины (кефзол, клафоранидр) в/мышечно 2-4 г в сутки. Курс 5-7 дней, затем линкомицин в/мышечно 1,8-2,0 г в сутки. Курс 8-10 дней.
Патогенетическая терапия
- Нестероидные противовоспалительные препараты – хлотазол 0,3-0,6 г, ортофен, бутадион - 0,45 г в сутки. Курс 10 дней.
- Дезагреганты – трентал, курантил.
- Витаминотерапия – аскорутин, комплекс витаминов А и группы В. Курс3-4 недели.
- Неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия – пентоксил 0,8 г, метилурацил 3 г, нуклеинат натрия 1,2 г в сутки. Курс лечения 2-4 недели.
-Аутогемотерапия. Т-активин.
Физиотерапевтическое лечение
- УФ, УВЧ-терапия, электрофорез с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал), гепарином.
- Для предупреждения и лечения лимфостаза – аппликации парафина, озокерита, родоновые ванны, электрофорез лидазы, хлорида кальция.
Профилактика
- Соблюдение личной гигиены.
- Предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждения. •Санация очагов стрептококковой инфекции.
- Лечение и профилактика микозов стоп.
- Санация очагов стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит).
- Бициллинопрофилактика – при выраженной сезонности рецидивов бициллин-5 назначают за 1 месяц до начала сезона (1500000 ЕД в/мышечно) 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев ежегодно. При частых рецидивах – круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1500000 ЕД в/мышечно 1 раз в месяц на протяжении 2-3 лет).
Постинфекционный иммунитет после перенесенной рожи нестойкий.
72. Регидратационно-корригирующая терапия 1-2 степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях.
Регидратационно-корригирующая терапия при 1 степени обезвоживания
Оральная регидратация. Первичная регидратация в течение 2-3 часов (по 200 мл каждые 8-12 минут). Коррекция в объеме предыдущих потерь в течение 23 часов + 1-1,5 литра в сутки за счет не учитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется сроком появления оформленных каловых масс.
Глюкосолан: натрия хлорид- 3,5 г, натрия бикарбонат–2,5 г, калия хлорид –1,5 г, глюкоза 20 г на 1 литр питьевой воды.
Цитратный раствор: натрия хлорид–3,5 г, натрия цитрат-2,9 г, калия хлорид-1,5 г, глюкоза 20г на 1 литр питьевой воды.
СУПЕР-ОРС: натрия хлорид–3,5 г, натрия цитрат–2,9 г, калия хлорид–1,5 г, рисовая пудра -50 г на 1 литр питьевой воды.
Простейший сахарно-солевой раствор: 1чайная ложка поваренной соли, 8 чайных ложек сахарного песка на 1 л питьевой воды.
Регидратационно-корригирующаятерапия при 2 степени обезвоживания:
Части больным проводится оральная регидратация, как при 1 степени обезвоживания (глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР-ОРС). При повторной рвоте, нарастающем обезвоживании, престарелым, страдающим сахарным диабетом 30% жидкости вводится в/венно. Продолжительность первичной регидратации при этом 1,5-2 часа, скорость введения растворов 30-60 мл/мин. При прекращении рвоты-подключать ОРТ. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями +1-1,5 л не учитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
Квартасоль: натрия хлорид-4,75 г, натрия ацетат–2,6 г, натрия бикарбонат -1,0 г, калия хлорид–1,5 г, апирогенная вода-1 л.
Трисоль: натрия хлорид-5,0 г, натрия бикарбонат-4,0 г, калия хлорид-1,0 г, апирогенная вода-1 л.
73. Регидратационно-корригирующая терапия 3-4 степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях.
Регидратационно-корригирующая терапия при 3 степени обезвоживания