Поставьте предварительный клинический диагноз.
Острая кишечная инфекция неуточненной (предположительно ротавирусной) этиологии, острый гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 2 степени.
Объясните патогенез развития диарейного синдрома при этом заболевании и тип диареи.
Диарея при ротавирусной инфекции водянистая осмотического типа. Проникновение вируса в эпителиоциты двенадцатиперстной и тощей кишки обусловливает отторжение их от ворсинок. В это время находят «оголенные» верхушки ворсинок. Утрата эпителиоцитов и появление функционально неполноценных клеток обусловливает ферментативную недостаточность, вследствие чего страдает ферментативный гидролиз дисахаридов в тонкой кишке. Возникновение дисахаридазной недостаточности, главным образом лактазной, ведет к накоплению нерасщепленных дисахаридов, имеющих высокую осмотическую активность. В просвет кишки поступает избыточное количество жидкости и электролитов.
Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.
Необходима дифференциальная диагностика с сальмонеллезом, шигеллезом на
этапе появления первых признаков болезни, с эшерихиозом - по причине преобладания в клинике симптомов энтерита, с кишечными расстройствами, вызванными условно-
патогенными возбудителями.
Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз?
- ОАК: лимфоцитоз;
- копрограмма: большое количество перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон, свидетельствующие о нарушении процессов переваривания и всасывания, а о воспалении свидетельствуют лейкоциты, слизь.
- вирусологическое исследование кала методом ИФА и ПЦР;
- просвечивающая электронная микроскопия;
Для дифференциальной диагностики с ОКИ бактериальной этиологии проводят:
- бактериологическое обследование: посев кала на шигеллы, сальмонеллы, патогенные эшерихии;
- при отрицательных результатах бактериологического обследования – серологическое обследование: РНГА с поливалентными сальмонеллезными и шигелезными диагностикумами в парных сыворотках (нарастание титра антител в 4 раза в динамике с интервалом в 2 нед).
Определите степень эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
Эксикоз 2 степени (рвота до 8 раз/сут, стул до 14 р/сут, сухость слизистых, тургор тканей снижен, плохо пьет, диурез снижен).
Физиологическая потребность в жидкости при эксикозе 2 степени – 150 мл/кг/сут.
Патологические потери со рвотой 20 мл/кг, со стулом 40 мл/кг, с температурой 10 мл/кг.
Вес ребенка 16 кг, т.е. объем жидкости равен 150*16+20*16+40*16+10*16 =3520 мл.
Из них на энтеральное кормление и оральную регидратацию приходится 1920 мл/сут, т.е. на парентеральное введение остается 1600 мл.
Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1
Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да – напишите состав капельницы.
Показанием для инфузионной терапии является эксикоз 2 степени.
1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 200 мл + 5 Ед инсулина лизпро + 13,5 мл 4% калия хлорида + 0,34 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 3,4 мл 10% кальция глюконата.
2 капельница Плазма 170 мл
4 капельница Ацесоль 250 мл
6 капельница Альбумин 80 мл
Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
Диета: уменьшается суточный объем питания на 30%.
Рекомендуется низколактозная диета, не следует давать сладкие продукты. Исключить соки, сырые фрукты. Можно включать в рацион кефир, бифидок, картофельное и морковное пюре, каши на овощных отварах, яблоки. Можно рекомендовать добавление энпита в количестве 100 мл в сутки. Кратность приема можно увеличить на одно кормление.
Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?
1) Режим постельный до исчезновения симптомов интоксикации.
2) Диета – с исключением продуктов питания, приводящих к усилению перистальтики ЖКТ, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами.
Рекомендуется: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). Сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды в виде компотов и киселей, печеные яблоки, бананы.
3) Этиотропная терапия
Кипферон – по 1 суппозиторию 2 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
3) Патогенетическая терапия
Оральная регидратация - Гидровит 1000 мл/сут.
1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 200 мл + 5 Ед инсулина лизпро + 13,5 мл 4% калия хлорида + 0,34 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 3,4 мл 10% кальция глюконата.
2 капельница Плазма 170 мл
4 капельница Ацесоль 250 мл
6 капельница Альбумин 80 мл
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
5) Симптоматическая терапия
Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), антиконгестанты.
В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов.
Каких специалистов пригласите для консультации?
Анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, детский хирург.
Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.
Показаниями к выписке является клиническое выздоровление – отсутствие интоксикации, нормализация стула, купирование катаральных явлений.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Больные должны быть изолированы. При легких формах болезни они могут оставаться дома под наблюдением врача, если обеспечивается лечение и достаточная изоляция.
Проводится текущая дезинфекция (обеззараживание выделений больного, кипячение посуды, нательного и постельного белья, предметов ухода за больными).
В случае госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию.
Реконвалесценты (выздоровевшие от ротавирусной инфекции лица) - дети, работники детских учреждений, пищевых предприятий, выписанные из стационара (или после лечения на дому), подлежат в течение одного месяца диспансерному наблюдению с постоянным осмотром стула.
Необходимость лабораторного обследования переболевших детей определяется педиатром и с учетом конкретной эпидемической ситуации.
Специфическая профилактика - в настоящее время разрабатываются вопросы проведения вакцинации против ротавирусной инфекции. Перспективным следует признать направление, основанное на индуцирование местного иммунитета в кишечнике. В его основе лежит выработка защитного секреторного иммуноглобулина А и передача пассивных секреторных антител. С этой целью используют молозиво иммунизированных животных и иммуноглобулин человека. В США проводится вакцинация РотаТек (Мерк Шарп и Доум) и Ротарикс (ГлаксоСмитКляйн). Она показала эффективность в отношении почти всех циркулирующих серотипов ротавируса.
Состояние вопроса и перспективы иммунизации детей против этого заболевания на данном этапе научных исследований?
В настоящее время разрабатываются вопросы проведения вакцинации против
ротавирусной инфекции. Перспективным следует признать направление, основанное на индуцирование местного иммунитета в кишечнике. В его основе лежит выработка
защитного секреторного иммуноглобулина А и передача пассивных секреторных антител. С этой целью используют молозиво иммунизированных животных и иммуноглобулин человека. В США проводится вакцинация РотаТек (Мерк Шарп и Доум) и Ротарикс (ГлаксоСмитКляйн). Она показала эффективность в отношении
почти всех циркулирующих серотипов ротавируса.
Задача №32
Мальчик 3-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 38°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут.
На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк- 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование мазков из носоглотки: вирус гриппа (−) отр., парагриппа (−) отр.; аденовирус (–) отр.; RS-вирус (−) отр.
Задание
Поставьте клинический диагноз.
Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма: экзантема, герпангина, мезаденит, средней тяжести, гладкое течение.
Диагноз поставлен на основании симптомов, подтверждающих энтеровирусную этиологию заболевания – общеинфекционный синдром (острое начало заболевания, температура 39°С, склерит, гиперемия кожных покровов), энтеровирусная экзантема (на пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь, которая держалась одни сутки и исчезла без пигментации), герпангина (слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью), мезаденит (сильные боли в животе, однократная рвота, живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка, симптомов раздражения брюшины нет).
Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании?
При данном заболевании возможно появление энтеровирусной пузырчатки, эпидемической миалгии, поражение нервной системы (менингит, энцефалит, гипертензионный синдром), поражение сердца (миокардит, энцефаломиокардит), гепатит, панкреатит, геморрагический конъюнктивит, увеит, орхит, эпидидимит.
Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании?
Возникновение абдоминального синдрома связано с развитием мезаденита, т.е. воспаления лимфоузлов брыжейки.
Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни?
Появление экзантемы обусловлено тем, что некоторые энтеровирусы обладают дерматотропностью и с током крови проникают в кожу, вызывая сыпь.
Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза?
- ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз с переходом в лимфоцитоз, ускорена СОЭ;
- ПЦР – определение РНК энтеровируса из носоглоточной слизи, крови, фекалий;
- Серологические методы в настоящее время утрачивают свое значение ввиду широкой распространенности энтеровирусной инфекции, возможности лишь поздней ретроспективной диагностики;
-УЗИ – инфильтративные изменения парааортальных и мезентериальных лимфоузлов.
Проведите дифференциальный диагноз.
- корь – конъюнктивит, заложенность носа, отечность век, пятна Бельского-Филатова-Коплика, энантема, экзантема с характерной этапностью распространения (на 3-4-й день болезни на лице появилась сыпь, на следующий день сыпь распространяется на туловище, конечности, обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная, повышение температуры на фоне появления сыпи, сыпь исчезает в той же последовательности, что и появилась (лицо-туловище-конечности), оставляет бурую гиперпигментацию на коже, отрубевидное шелушение, сохраняется 7-10 дней, исчезает без следа.
- краснуха - сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, характерна лимфоаденопатия – увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на мягком небе, отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика.
- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- скарлатина – сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи, появляется на 1-2е сутки болезни, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими днями позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
Оцените данные лабораторных исследований.
ОАК - НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк- 3,6х109/л, п/я - 2%, с/я -29%, э - 2%, л - 55%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.
Заключение: Лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в норме.
Нуждается ли больной в консультации специалистов?
Детский хирург, гастроэнтеролог.
Необходима ли госпитализация больного?
В данном случае нет показаний к стационарному лечению, так как ребенок уже находится в стадии реконвалесценции.
Назначьте лечение.
Лечение амбулаторное.
1) Режим постельный до окончания острого периода заболевания.
2) Диета – легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища в полужидком, протертом виде, обильное питье.
3) Этиотропная терапия – суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
4) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по ½ таблетки).
Полоскание горла антисептиками (фурацилином, мирамистином) и отварами трав (календулы, шалфея, эвкалипта, коры дуба), аэрозоли («Гексорал», «Ингалипт»).
Десенсибилизирующие препараты (супрастин (по ½ таблетки 2 р/д), кларитин (сироп по 5 мл 1 р/д).
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 2 пакетика 3 раза в сутки 3-4 недели).
Перечислите противоэпидемические мероприятия.
1) Мероприятия, направленные на источник инфекции – выявление и лечение больных.
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя - Текущая дезинфекция в домашнем очаге проводится членами семьи, в организованных коллективах - сотрудниками учреждения после проведенного медицинскими работниками инструктажа. Необходимость проведения заключительной дезинфекции определяют специалисты органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Заключительную дезинфекцию выполняют организации, осуществляющие дезинфекционную деятельность в установленном порядке. Текущая и заключительная дезинфекция проводится с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами, - в соответствии с инструкцией/методическими указаниями по их применению. Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент – устанавливается медицинское наблюдение за контактными.
Медицинскому наблюдению подлежат:
- контактные с больными ЭВИ в организованных коллективах детей (детских образовательных организациях, летних оздоровительных учреждениях, санаториях и других), на предприятиях пищевой промышленности и приравненных к ним объектах водоснабжения;
- контактные из домашних очагов: дети дошкольного возраста и взрослые из категории лиц, работающих в учреждениях, организациях, характер деятельности которых связан с производством, транспортированием и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, с воспитанием и обучением детей, обслуживанием больных, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения.
Медицинское наблюдение контактных осуществляется ежедневно с внесением результатов осмотра в соответствующие медицинские документы (листы наблюдений).
Длительность медицинского наблюдения за контактными в очаге с момента изоляции последнего заболевшего ЭВИ составляет:
10 дней - при регистрации легких форм ЭВИ (при отсутствии явных признаков поражения нервной системы): энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина и другие;
20 дней - при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы.
После изоляции больного ЭВИ (или лица с подозрением на это заболевание) в детском организованном коллективе проводятся ограничительные мероприятия:
в течение 10 дней - при регистрации легких форм ЭВИ (без признаков поражения нервной системы);
в течение 20 дней - при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы.
Ограничительные мероприятия включают:
- прекращение приема новых и временно отсутствующих детей в группу, в которой зарегистрирован случай ЭВИ;
- запрещение перевода детей из группы, в которой зарегистрирован случай ЭВИ, в другую группу;
- запрещение участия карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях детской организации;
- организацию прогулок карантинной группы с соблюдением принципа групповой изоляции на участке и при возвращении в группу;
- соблюдение принципа изоляции детей карантинной группы при организации питания.
В очагах ЭВИ допускается применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств в соответствии с инструкциями по их применению.
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Специфической профилактики данного заболевания не существует, заболевание относится к числу неуправляемых инфекций.
Задача №33
Мальчик 3 лет, посещает детский сад. Заболел остро: с подъема температуры тела до 37,5°С и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым.
В последующие два дня температура тела 38°С, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой полости рта.
На четвертый день болезни состояние ребенка тяжелое: температура тела - 40°С, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных симптомов нет. По органам без патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,4х1012/л, Ц.П. - 0,95, Лейк -17,5x109/л, п/я - 3%, с/я - 82%, э - 1%, л - 12%, м - 2%, СОЭ - 25 мм/час.