Тема 6. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ,
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.
Цель занятия:
Изучить физиологические процессы, происходящие в организме родильницы, клинику послеродового периода. Научиться принципам ведения послеродового периода, профилактике возможных осложнений. Изучить основные требования санитарно-эпидемиологического режима в послеродовом отделении.
Место занятия:
родильный зал, послеродовое отделение, учебная комната.
Наглядные пособия:
муляжи, слайды, истории родов, обменные карты, справки новорожденных, таблицы:
1. Состояние матки в различные сроки послеродового периода;
2.Состояние шейки матки в различные сроки послеродового периода;
3.Состояние эндометрия и сроки его регенерации в послеродовом
периоде;
4.Биохимический состав молозива и молока;
5.Схема обработки молочных желез;
6.Распорядок дня в послеродовом отделении;
7.Комплекс гимнастических упражнений для родильниц.
Содержание занятия:
Послеродовый период (рuеrреrium) начинается с момента изгнание последа и продолжается приблизительно 6-8 недель. Различают ранний (в течении 2-х часов после родов) и поздний послеродовый период. В течение этого времени в организме родительницы совершаются важные физиологические процессы: проходят почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах; происходит становление и расцвет функции молочных желез.
Изменения в организме родильницы.
Состояние ЦНС и гормональный статус. На смену гестационной доминанте, характерной для периода беременности, в ЦНС родильницы они связаны с пробуждением инстинкта материнства. Наступает преимущественное возбуждение в коре головного мозга, что нередко сопровождается лабильностью психики.
Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарной системы.
101
Для начала лактации имеют значение эстрогены, прогестерон и пролактин, в последующем - пролактин и окситоцин. После прекращения кормления или в связи со снижением экспрессии пролактина восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников.
Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 50 дней у не кормящих и более 100 дней - у кормящих родильниц.
Половые органы и молочные железы. В первые часы послеродового периода происходит значительное сокращение матки; на фоне повышенного тонуса возникают периодические сокращения ее мускулатуры (послеродовые схватки), способствующие значительному уменьшению размеров матки. Обратное развитие матки носит название инволюции. После окончания родов быстро сокращается тело матки. В течение 14 сут после родов матка имеет шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, ее дно расположено на 15-18 см выше лона. Толщина матки наибольшая в области дна и уменьшается по направлению к шейке. В полости матки находится небольшое количество крови. Шейка матки проходима для 2-3-х пальцев руки. Изнутри стенки матки складчаты, плацентарная площадка представляет собой шероховатую раневую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках матки могут быть остатки децидуальной оболочки и желез, из которых впоследствии регенерирует эндометрий.
Связочный аппарат матки после родов растянут, поэтому она легко смещается. При попытке выжать оставшуюся кровь матку легко можно сместить в полость малого таза, шейка при этом может достигать входа во влагалище. В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет 1000 г, к концу 1-й недели - 500 г, к концу 2-й недели - 325 г, 3-й - 250 г, к концу послеродового периода - 50 г, т.е достигает размеров небеременной матки. Масса матки в послеродовом периоде уменьшается изза постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.
Обратному развитию подвергается и шейка матки, так непосредственно после родов диаметр внутреннего зева равен 10-12 см, через зев в полость матки можно ввести руку. Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 24 часа формируется внутренний зев и канал шейки матки пропускает два пальца, а через три дня он уже едва проходим для одного. Формирование зева происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры окружающей внутреннее отверстие канала шейки матка. К 10 дню после родов канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца. Закрытие наружного зева завершается полностью на 3-й неделе после родов, причем он приобретает щелевидную форму.
Одновременно происходит заживление внутренней (раневой)
102
поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влиянием протеолитических ферментов происходит распад и отторжение задержавшихся в матке частиц децидуальной оболочки и сгустков крови. В этом процессе участвуют лейкоциты, массовая миграция которых из глубоких слоев матки возникает в первые дни послеродового периода. Образуется лейкоцитарный вал, препятствующий проникновению микробов из полости в стенку матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9-10 дню, восстановление слизистой оболочки матки на 6-7 неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-ой неделе после родов.
Быстрота инволюции матки зависит от ряда причин; общего состояния, возраста женщины, особенностей течения беременности и родов, кормления грудью и т.д. Инволюция замедленная (субинволюция) наблюдается у ослабленных и многорожаяших женщин, у первородящих старше 27 лет, после патологических родов. У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих.
Впроцессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с проходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности матки, В первые дни лохии наряду с распадающимися частицами децидуальной ткани содержат значительную примесь крови; при микроскопическом исследования отмечается преобладание эритроцитов; с 3- 4 дня лохии приобретают характер серозно-сукровичной жидкости с преобладанием лейкоцитов. К 10-му дню лохин становятся светлыми, жидкими без примеси крови. Постепенно уменьшается и количество лохий: с 3-й недели они становятся скудными, на 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. При замедленной инволюции матки выделения лохий затягиваются, примесь крови держится дольше. При закупорке внутреннего зева сгустком крови может возникнуть скопление лохий в полости матки - лохиометра.
Вматочных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние.
Яичники, несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина. Однако возможность овуляции все-таки не исключена, как и наступление беременности во время кормления.
Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода вместимость влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtiformis).
Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.
103
Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода.
Брюшная стенка долго остается расслабленной в результате перерастяжения и расхождения мышц передней брюшной стенки, особенно около пупка. Расхождение мышц, особенно у повторнородящих, может сохраняться на всю жизнь.
Молочные железы. Во время беременности в молочных железах происходят изменения, подготавляющие их к секреции молока. Уже во время беременности из соска можно выжать каплю секрета - молозиво. Молозиво - густая жидкость щелочной реакция, содержащая белок, жировые капельки, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков и "молозивные тельца" - большие округлые клетки, имеющие жировые включения. Молозиво богато белками и солями; в нем меньше углеводов, чем к молоке. В молозиве есть витамины, ферменты, антитела.
Процесс образования молока регулируется нервной системой и лактогенным гормоном гипофиза. Этот гормон вызывает секрецию молока после подготовки паренхимы молочной железы в период беременности эстрогенами (развитие выводных протоков) и прогестероном (пролиферация
вальвеолах). Молоко - белая жидкость, представляющая собой взвесь мельчайших капелек жира, находящихся в сыворотке. Молоко имеет щелочную реакцию, при кипячении не свертывается. Состав его следующий: вода 87-88%, белок 1,5%, жир 3,5-4,5%, углеводы (лактоза) около 6,5-7%, соли 0,18-0,2%, Молоко, как и молозиво, содержит витамины, ферменты и антитела.
Сердечно-сосудистая система. После родов приблизительно на 13% снижаются объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП) и объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). Снижение ОЦК
враннем послеродовом периоде в 2-2,5 раза превышает кровопотерю и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредственно после родов. В последующем ОЦК и ОЦП увеличиваются в результате перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.
Сразу после родов нередко наблюдаются тахикардия, увеличенный ударный объем и сердечный выброс, транзиторное повышение АД на 5- 6%. Сердце постепенно принимает обычное положение в грудной клетке, показатели гемодинамики быстро нормализуются.
Втечение первых 2 нед после родов сохраняется гиперкоагуляция, которая может провоцировать тромбоэмболические осложнения, особенно после оперативных родов.
Мочевая система. Сразу после родов наблюдается гипотония мочевого пузыря, которую усугубляют длительные роды, особенно второй период, а также наличие крупного плода. Гипотония мочевого пузыря обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов к мочеиспусканию, оно становится болезненным.
104
Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличенные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода. Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода. Его нормальный уровень окончательно устанавливается в среднем к 5-6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока не известны.
Органы пищеварения. В послеродовом периоде вследствие некоторой атонии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни. Часто (у 80% пациенток) после родов появляются геморроидальные узлы, которые могут ущемляться.
Ведение послеродового периода.
Втечение 4-5 дней после родов родильница, как правило, находится в послеродовом отделении акушерского стационара. Возможность инфицирования исключается при цикличном заполнении палат, соблюдении асептики и антисептики (изоляция родильниц с признаками инфекции в обсервационном отделении, тщательная санитарная обработка палат, мебели, постельных принадлежностей), использовании одноразовых инструментов и предметов ухода.
Внастоящее время придерживаются активной тактики ведения послеродового периода. Родильницы встают через несколько часов после как физиологических, так и оперативных родов.
Впослеродовом периоде осуществляют контроль:
•общего состояния;
•показателей гемодинамики;
•температуры тела;
•состояния молочных желез;
•сокращения (инволюции) матки;
•выделений из матки;
•физиологических отправлений.
После оценки общего состояния, пульса, АД определяют состояние молочных желез, которые постепенно (на 2-3-и сутки) становятся равномерно плотными. Молочные железы безболезненны, при надавливании на сосок в первые дни из него выделяется молозиво, затем молоко. Соски тщательно осматривают, для раннего выявлении трещин. Во избежание образования трещин не следует до начала выделения молока давать ребенку возможность сосать более 5 мин.
Перед кормлением и после каждого кормления рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом в направлении от соска к подмышечной впадине.
Начиная с 3-х суток родильница пользуется бюстгальтером для предупреждения застоя молока и чрезмерного нагрубания молочных желез. При значительном нагрубании, что нередко бывает на 3-4-е сутки после
105