Материал: Физиологическое акушерство, 2018

Тема 7. ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА.

Цель занятия: изучить причины образования тазовых предлежаний, классификацию, методы диагностики и ведения родов, а также наиболее типичные осложнения при тазовых предлежаниях. Используя фантом и куклу, научиться технике оказания пособия по методу Цовьянова при чистом ягодичном и ножном предлежаниях, а также ручного пособия классическим способом.

Место занятия: дородовые отделения, родильный зал, учебная комната, симуляционный класс.

Наглядные пособия: фантомы, куклы, тазы. Рисунки, муляжи, изображающие разновидности тазовых предлежаний, моменты биомеханизма родов и, акушерских пособий, осложнений при тазовых предлежаниях.

Содержание занятия:

Тазовые предлежания (praesentatio pelvica) - это предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к

патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).

В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.

Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.

Классификация тазовых предлежаний.

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежаний(см. рис.1):

1.ягодичные (сгибательные);

2.ножные (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чистые ягодичные и смешанные ягодичные предлежания.

При чистых ягодичных предлежаниях ко входу в малый таз предлежат ягодички плода; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные

111

суставы согнуты, коленные - разогнуты).

Рис. 1. Варианты тазовых предлежаний.

а - чисто ягодичное предлежание; б - смешанное ягодичное предлежание; в - полное ножное предлежание; г - неполное ножное предлежание.

При смешанных ягодичных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.

Ножные предлежания бывают полные и неполные. При полном ножном предлежании ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода, при неполном - одна, вторая ножка вытянута вдоль туловища. Разновидностью ножных является и коленное предлежание, переходящее во время родов в ножное.

Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания

(0,3%).

Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.

К материнским факторам, способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома матки, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших

112

или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.

Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

Диагностика тазовых предлежаний.

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда)

позволяет заподозрить тазовое предписание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части

иее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой. Во время родов влагалищное исследование помогает подтвердить диагноз следующим образом: при ягодичном предлежании определяется объемистая, мягковатая часть, седалищные бугры, крестец, межягодичная складка, анус, половые органы плода. При чистом ягодичном предлежании, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании прощупывается стопа, лежащая с ягодицами. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, надо помнить, что у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает

ине обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко

113

прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант,

массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др. При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком

выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (II степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 2).

Рис. 2. Варианты положения головки плода при тазовом предлежании. А - головка согнута; Б -I степень разгибания («поза военного»); В - II степень разгибания; Г - III степень разгибания ("смотрит на звезды").

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях.

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 4).

114