Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:
· Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода.
· Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода.
· Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии.
· Шаг 4. Проведение эндовазальной лазерной облитерации.
· Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа.
Радиочастотная коагуляция варикозных вен
Радиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен (РЧК, РЧА) метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой и/или малой подкожной вене. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.
Под непосредственным визуальным контролем или под контролем специального оборудования производится пункция вены. Выполняется аспирационная проба для подтверждения нахождения кончика иглы в просвете вены. После этого вводится склерозирующий препарат. Дозировка препарата, а также форма введения определяется специалистом флебологом. Осуществляется экспозиция препарата и накладывается эластичная компрессия. Микросклеротерапия не требует эластичной компрессии. Введение препарата в просвет вены безболезненно. После сеанса склеротерапии необходима 40 60 минутная прогулка. В настоящее время эффективна склеротерапия магистральных вен (большой и (или) малой подкожных) под ультразвуковым контролем. Использование разнообразного инструментального контроля за введением препарата, а также специального оборудования для введения позволяет выполнять прецизионную (точную) склеротерапию, что обеспечивает отличные результаты лечения.
Консервативное лечение варикозной болезни не следует противопоставлять лечению хирургическому. Оно используется в комплексе с ним, дополняя его. Как основное лечение оно используется при невозможности выполнить хирургическое вмешательство. Консервативное лечение не приводит к излечению от варикозной болезни, однако способствуют улучшению самочувствия и может замедлить скорость прогрессирования заболевания.
Ведущим компонентом в программе консервативного лечения является компрессионное лечение. Его эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Действие компрессионного лечения многокомпонентное и заключается в следующем:
· уменьшение диаметра поверхностных вен
· уменьшение или исчезновение рефлюкса в них
· возрастание скорости движения крови по глубоким венам
· повышение эффективности работы мышечной венозной помпы
· уменьшение капиллярной фильтрации и увеличение резорбции
· увеличение лимфатического дренажа
В зависимости от характера патологии и преследуемых целей, компрессионное лечение может применяться ограниченный или длительный срок. В клинической практике для компрессионного лечения чаще всего используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Несмотря на широкое распространения последнего, эластичные бинты не потеряли своего значения.
· Лекарственные препараты для лечения варикозной болезни должны удовлетворять следующим критериям:
· Повышать тонус вен
· Уменьшать проницаемость капилляров и улучшать лимфодренаж
· Улучшать микроциркуляцию и устранять реологические расстройства
· Ингибировать адгезию лейкоцитов к венозной стенке и купировать воспаление
Хорошо переноситься больными
27.
Варикозное расширение вен нижних конечностей. Течение заболевания. Осложнения,
их клиника и лечение. Правила, Эластического бинтования нижних конечностей.
Причины рецидива варикозной болезни
|
Осложнения варикозной болезни. К осложнениям варикозной болезни относят тромбофлебит, кровотечение и образование трофических язв. Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольший риск представляет наружное кровотечение, обусловленное травматическим разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Кровотечение, обычно, развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. Неотложные мероприятия включают в себя немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование (ни в коем случае не наложение жгута!!!). В последующем - пациента необходимо госпитализировать в хирургический стационар, где производится окончательная остановка кровотечения путем прошивания сосуда или его склерооблитерация. Трофическая язва представляет собой дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени - в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Лечение варикозных трофических язв строится на принципе этапности: первоочередной задачей является закрытие язвы, в последующем - выполняется хирургическое вмешательство, направленное на профилактику рецидива. Помимо этого лечение трофической язвы определяется фазой течения язвенного процесса. Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. В связи с этим главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления. Для этого всем пациентам на 1014 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины), которые назначают парентерально или перорально. При длительно существующих трофических язвах у пациентов с признаками микотического поражения ногтевых пластинок, межпальцевых промежутков и стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (Флагил, Мератин и др.). При выраженном воспалении мягких тканей, сопровождающимся сильным болевым синдромом, применяют нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Кетопрофен и др.) в виде внутримышечных инъекций или свечей. Дополнительно назначают инфузии гемореологическиактивных препаратов (Рефортан, Реополиглюкин, Трентал, Аспизол и др.) Важное место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двухтрехкратный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (Димексид, Эплан, Диоксидин, Хлоргексидин, Цитеал, раствор перманганата калия, отвары ромашки или череды). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации мягких тканей по периферии трофической язвы целесообразно нанести цинкооксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра. Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого назначают поливалентные флеботонические препараты (Венорутон, Гинкорфорт, Гливенол, Детралекс и др.), антиоксиданты (Аевит, Токоферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (Актовегин, Солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять Куриозин (гиалуронат цинка). Гиалуроновая кислота является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк - активное антисептическое средство. Очень хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (Аллевин, Альгипор, Альгимаф, Гешиспон, Свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия. В фазу эпителизаиии, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа или компрессионного трикотажа. Необходимо продолжить прием поливалентных флеботоников. После закрытия трофической язвы целесообразно выполнение комбинированной хирургической операции. При наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству пациентам рекомендуют пожизненную эластическую компрессию и прием веноактивных препаратов. Копрессионная терапия подразумевает использование медицинских эластических компрессионных изделий (МЭКИ). Сведения о них хорошо представлены А. В. Покровским и С. В. Сапелкиным. Основная задача использования МЭКИ ослабление проявления признаков хронической венозной недостаточности при варикозной болезни и варикозеПри назначении компрессионной терапии необходимо обучить пациентов пользоваться эластическими бинтами или чулками. Обычно утром бинтование начинают со стопы. При этом наибольшее натяжение на стопе. По мере наложения витков давление следует уменьшать. Последний виток на бедре фиксируется специальными застежками. Такой же принцип приемлем и для чулок, у которых такое ослабление предусмотрено производителем. Вечером перед сном эластические изделия снимаются. Показания к использованию компрессионной терапии относительны при всех группах варикозной болезни и варикоза. |
В 1986 году Г.И. Лукомский с соавт. разделили причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей на две группы:
· Диагностические ошибки в результате неправильной диагностики локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью, невыявленного варикоза в системе малой подкожной вены;
· Тактические ошибки в результате низкой перевязки большой подкожной вены с оставлением латеральной ветви, нерадикального удаления малой подкожной вены, неполной перевязки коммуникантныхвен
Считаем наиболее приемлемым в настоящее время среди причин рецидива варикозной болезни выделять следующие:
· Рецидивы, возникшие в результате ошибки при выполнении флебэктомии (оставление длинной культи большой или малой подкожных вен, плохая обработка приустьевых притоков основных стволов, неудаление магистрального ствола подкожной вены, неустраненный стопный варикоз, реканализация вен после склеротерапии);
· Рецидивы, возникшие изза дальнейшего развития заболевания, развитие варикозной болезни в ранее неизмененных отделах венозной системы.
На основании всего вышеизложенного, на современном этапе развития диагностической техники и лечебных возможностей во флебологии причинами развития истинного рецидива варикозного расширения вен можно считать следующие: '
· Неадекватное использование возможностей цветного ангиосканирования, невыявленные особенности ангиоархитектоники венозной системы, неполный диагноз - неполная хирургическая коррекция;
· Неполноценное хирургическое устранение патологических вертикальных и горизонтальных веновенозных сбросов крови (оставление длинной культи большой или малой подкожных вен в приустьевом отделе с сохраненными боковыми притоками);
· Гиподиагностика и неадекватная интраоперационная обработка несостоятельных перфорантных вен;
· Неустраненный стопный варикоз как фактор, поддерживающий венозную гипертензию в поверхностной венозной системе после флебэктомии;
· Недиагностированная в предоперационном периоде клапанная недостаточность глубоких вен, приводящая в послеоперационном периоде к нарастанию венозной гипертензии в дистальных отделах нижних конечностей и способствующая развитию рецидива.
28. Флеботромбозы и тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. Клиника в зависимости от локализации и протяженности тромбоза. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Виды операций
Флеботромбоз образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующего сосуд с присоединением воспалительных изменений в венозной стенке. Тромбофлебитом называют воспалительные изменения венозной стенки с последующим образованием тромба в просвете вены. С точки зрения современной флебологии нет принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. При тромбозе вены всегда есть воспалительные изменения венозной стенки, а воспаление стенки вены (флебит) сопровождается ее тромбозом. Однако флебологи, понимая условность подобного деления, пользуются термином тромбофлебит при поражении подкожных, а флеботромбоз глубоких вен. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системах.
По течению различают:
· Острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 1 месяца);
· Подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 1 до 2 месяцев);
· Хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более 23 месяцев).
По характеру воспаления тромбофлебит различают на:
· Гнойный;
· Не гнойный.
По локализации патологического процесса различают:
· Тромбофлебит поверхностных вен;
· Тромбофлебит глубоких вен.
Тромбофлебит глубоких вен является самостоятельным или осложнением поверхностного тромбофлебита. Чаще всего поражаются глубокие вены голени, затем подколенная и вышележащие вены бедра. Тромбоз глубоких вен всегда тяжелая по своим последствиям и потенциально опасная болезнь. Симптомы: внезапное начало, боли и уплотнения по ходу глубоких вен (икроножные мышцы). Боли усиливаются при давлении. Развивается отечность, ощущение налитости, распирания, жара и судорог в икроножных мышцах. Боли, тяжесть и только что названные ощущения резко усиливаются при опускании ноги. Увеличивается объем соответствующей части конечности. Невозможно встать на ногу. Кожа на стопе, пальцах, голени делается слегка блестящей изза отека и бледной. Рисунок кожных и подкожных вен резко усиливается, иногда они заметно расширяются.
При тромбофлебите глубоких (и в меньшей степени поверхностных) вен развивается рефлекторный спазм артерий и вен пораженной конечности. Вследствие этого изменяется пульсация на задней и передней артериях стопы, подколенной, а при тромбозе бедренных вен и бедренной артерии. Ухудшается общее состояние. Повышается температура тела, изменяются реакции крови. Тромбоз глубоких вен склонен к обострениям (часто сезонным) и вовлечению других вышерасположенных вен.
Поражение подколенной и особенно бедренной вены протекает значительно тяжелее, чем тромбофлебит голени. Быстро нарастает отек ноги. Кожа делается горячей, синюшной. Развивается спазм сосудов, что определяется по состоянию пульса и изменениям температуры кожи. Появляются сильные боли по ходу пораженных вен голени и бедра. Отекает и ограничиваются движения в коленном суставе. Ткани напряжены по ходу тромбированной вены, кожа горяча на ощупь, отечна. Отмечается резкая болезненность по ходу сосудистонервного пучка. Подкожные вены расширены и четко вырисовываются на фоне синюшной и слегка покрасневшей кожи. При тазовобедренной форме тромбофлебита, т. е. при вовлечении в процесс подвздошных вен, нижней полой вены особенно сильные боли локализуются в голени, бедре и ягодице, нижней половине брюшной стенки. Нарушаются функции кишечника, мочевого пузыря. Развивается тяжелая общая реакция организма с высокой температурой тела, лейкоцитозом, повышением РОЭ, ознобом и т. п. Наступает отек ноги, а иногда и половых органов, промежности, нижней части передней брюшной стенки.
Заболевание глубоких вен нижних конечностей после окончания острого периода переходит в подострую и хроническую стадии развития. Прогрессируют характерные симптомы нарушения венозного артериолокапиллярного и артериального кровообращения, лимфообращения, обмена, трофизма тканей. Развиваются боли в связи с воспалением нервов, сосудов, подкожной жировой клетчатки.
Диагностика тромбофлебита в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Применяются инструментальные методы исследования реовазография или ультразвуковая допплерография. Наиболее точную диагностическую информацию предоставляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Это исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба и даже ориентировочно судить о его «возрасте», т.е. степени организации. Ультразвуковое сканирование подкожных вен дает возможность с абсолютной точностью выявить истинную протяженность тромбоза.
Роль лабораторной диагностики невелика. Общий анализ крови выявляет умеренно выраженные признаки воспаления.
Большинство пациентов с тромбофлебитом могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях. Неотложная госпитализация в хирургические стационары (желательно в специализированные сосудистые или флебологические отделения) необходима при восходящих формах тромбофлебита стволов большой и малой подкожных вен, когда возникает угроза перехода тромбоза на глубокие вены. Такие больные должны быть оперированы в экстренном порядке после ультразвукового сканирования.
Хирургическое лечение включает в себя перевязку подкожных вен или удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен.
Консервативное лечение тромбофлебита должно быть направлено на устранение воспалительного и локального тромботического процессов. Режим, который предписывается больным, должен быть активным. Ошибкой следует признать назначение постельного режима, поскольку деятельность мышечновенозной помпы голени обеспечивает интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствуя развитию в них тромбоза. В первые дни заболевания, когда максимально выражены воспалительные явления и требуется активное местное лечение, целесообразно формировать бандаж с помощью эластических бинтов средней степени растяжимости. По мере стихания воспалительных явлений для компрессионного лечения может быть с успехом использован медицинский трикотаж гольфы, чулки или колготы 23 компрессионного класса.
Простой, но действенной мерой является местное охлаждение, дающее хороший обезболивающий эффект.
При тромбофлебите оправдано использование различных форм нескольких классов фармацевтических препаратов:
· нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
· производных рутина;
· дезагрегантов;
· полиэнзимных смесей;
· флеботоников растительного происхождения