Диагностика «тяжелого сепсиса» производится на основании четко разработанных критериев:
· наличие синдрома СВР;
· верифицированный очаг инфекционного процесса;
· признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции).
Признаки органной несостоятельности определяются во многих исследованиях, однако характеризуются значительной вариабельностью. В связи с этим встает вопрос об использовании унифицированных шкал для более корректного и адекватного описания больных В настоящее время наиболее распространена балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространенных шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана Европейским обществом по интенсивной терапии под руководством J.L. Vinsent (см. табл. 6). Шкала MODS предложена J. С. Marshall в 1995 г. в США. В настоящее время в европейских публикациях предпочтение отдается шкале SOFA, в то время как в американских источниках используются обе шкалы. Шкалы очень просты в использовании и доступны практически для любого стационара, имеющего рутинную биохимическую лабораторию.
Эти шкалы используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающиеся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени наиболее популярными являются шкалы SAPS, SAPS П, APACHE II, APACHE III. В то же время прогностическая ценность этих шкал, имеется в виду при сепсисе, весьма противоречива, тогда как эффективность MODS и SOFA достаточно высока.
Таким образом, для диагностики тяжелого сепсиса необходима верификация инфекционного процесса (в качестве такового может выступать доказанная бактериемия), наличие трех или более признаков ССВР и хотя бы один балл по предлагаемым шкалам - SOFA или MODS.
В септическом шоке выделяют две фазы:
· ранний септический шок - артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся на протяжении, по крайней мере, 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию;
· рефрактерный септический шок - артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся более 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию.
Предложенные определения вносились с целью унификации терминологии, возможности получения сравнимых результатов в ходе проведения исследований. Прошедшие почти десять лет после принятия этой классификации показали, что, несмотря на всю свою упрощенность и необычность, понятия синдром системной воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсиссиндром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной конференции терминологией, является обязательным требованием.
Всю свою упрощенность и необычность, понятия синдром системной воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсиссиндром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной конференции терминологией, является обязательным требованием.. Посттравматический:
) раневой;
) ожоговый.
II. Легочный.. Ангиогенный.. Кардиогенный.. Абдоминальный:
) билиарный;
) панкреатогенный;
) интестиногенный;
) перитонеальный;
) аппендикулярный.. Воспалительных заболеваний мягких тканей. . Урологический.
Для диагностики перечисленных выше форм сепсиса должны использоваться перечисленные выше критерии. Это важный принципиальный момент. Таким образом, наличие инфекционного процесса в той или иной области, сопровождающегося двумя, тремя или четырьмя клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, должно отражаться в истории болезни как «сепсис». Это важный объединяющий все перечисленные формы сепсиса признак. Однако в их течении отмечаются существенные клинические различия. Они обусловлены, прежде всего, различными функциями заинтересованных органов и систем, а также последствиями их нарушений, вегетирующей в них микрофлорой, что привносит специфическую клиническую окраску всему процессу.
Прежде всего, главным пусковым моментом сепсиса считаются процессы, протекающие в зоне первичного очага. Именно они определяют последующую картину развивающейся (или нет) генерализации воспалительной реакции.
Воспаление может быть определено как локализованный защитный ответ на повреждение тканей, который имеет своей главной задачей удаление повреждающего агента (микроорганизмов) и поврежденных тканей. Этот процесс характеризуется каскадной активацией систем комплемента, свертывающей и противосвертывающей, калликреинкининовой, клеточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, тучных клеток) и высвобождением медиаторов (гистамина, эйкозаноидов, факторов свертывания, цитокинов).
Первым звеном любой воспалительной реакции является внутриклеточная экспрессия генов, обеспечивающих экскрецию цитокинов и медиаторпродуцирующих энзимов в клетках, обеспечивающих иммунный ответ. Необходимым условием для развития этой активации является появление избытка кислородных радикалов (Reactive oxygen species) на митохондриях этих клеток. Важно отметить, что независимо от причины, вызвавшей активацию, процесс захватывает клетки эндотелия, полиморфноядерные лейкоциты и моноциты/макрофаги.
Основными задачами локального воспаления являются:
· ограничение развития инфекции зоной первичного поражения;
· эрадикация возбудителя.
В ряде случаев количество патогена может превосходить возможности фагоцитирования (фагоцитарная емкость), тогда возможно развитие абсцессов. Тем не менее, даже в этих ситуациях функция ограничения играет важнейшую роль, не позволяя микроорганизмам попадать в системный кровоток. Таким образом, реализация ограничительной функции локального воспаления является важнейшей составной частью системы, предотвращающей развитие генерализованных воспалительных реакций.
Системная воспалительная реакция (СВР), исходя из этой концепции, представляет собой патологическое явление, при котором механизмы отграничения локального воспалительного процесса становятся несостоятельными. Это может быть обусловлено следующими ситуациями.
. Микроорганизмы, либо вследствие несостоятельности факторов сдерживания, либо вследствие своей высокой вирулентности и патогенности преодолевают все линии защиты и попадают в системный кровоток.
. Продукты жизнедеятельности или распада микроорганизмов (экзотоксины, эндотоксины, клеточные структуры) периодически проникают в системный кровоток, несмотря на то, что сами возбудители находятся в местном очаге воспаления и не могут преодолеть факторы защиты.
. Местный воспалительный процесс сохраняет свою ограничительную функцию, однако интенсивность повреждения настолько высока, что в кровоток попадают продукты развившейся в очаге поражения «медиаторной бури*.
В тех ситуациях, когда реализуется последний механизм развития ССВР, этот процесс может развиваться вообще без присутствия микроорганизмов. В качестве типичных клинических ситуаций можно привести тяжелую сочетанную травму, ожоговую травму, первый период (асептический) развития тяжелого панкреатита (панкреонекроза).
В ряде случаев развитие ССВР может происходить при отсутствии локального внутритканевого воспалительного процесса. Это происходит при поступлении продуктов жизнедеятельности или распада микроорганизмов (экзотоксинов, эндотоксинов, участков клеточных структур) из какихлибо резервуаров микробиоты в системный кровоток. Одним из наиболее вероятных и потенциально опасных источников такого поступления является просвет желудочнокишечного тракта.
Диагноз сепсис (в трактовке Согласительной конференции 1991 г.), свидетельствующий о появлении системных признаков инфекционного процесса, позволяет считать достаточным назначение различных препаратов «первого» ряда, как в случае эмпирической терапии, так и при верифицированном возбудителе. Выявление признаков органной недостаточности (2 и более баллов по шкале SOFA), что свидетельствует о тяжелом сепсисе, должно заставить врача вспомнить об антибиотиках так называемого резерва, современных принципах деэскалационной терапии.
Антибактериальная терапия сепсиса в подавляющем большинстве случаев носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Надо сразу подчеркнуть, что забор материала для микробиологического исследования (окраска мазков по Граму, различные биологические жидкости и отделяемое из дренажей и т. д.) должен производиться до начала антибактериальной терапии. К сожалению, это далеко не всегда возможно, особенно, когда больные переводятся из одного стационара в другой, однако, независимо от предшествующей терапии и состояния больного, новый этап лечения должен начинаться с оценки микробиологического статуса.
Выбор препарата для эмпирической терапии основывается на органном подходе (в каком органе или системе локализован инфекционный процесс), наиболее вероятном возбудителе, по данным клинического обследования, а также - обычной резидентной флоре, присутствующей в пораженном органе.