Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночнопочечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозноизмененного отростка с тромбированными венами.
82. Аппендикулярный абсцесс. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации абсцесса
Аппендикулярный абсцесс - осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).
Частота - 14-19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол - женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.
Этиология и патогенез Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу) В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).
Клиническая картина
Начало заболевания - типичный приступ острого аппендицита.
При наличии признаков острого аппендицита в течение 2-3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5-6 сут - его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса.
Пальпация - болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.
Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.
Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно Повышение температуры тела до 39-40 °С с ознобами Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации Нарастание интенсивности пульсирующей боли Появление признаков раздражения брюшины Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке Гиперемия кожи и флюктуация - поздние признаки.
В некоторых случаях - явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.
Лабораторные исследования Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево Значительное (до 30-40 мм/ч) увеличение СОЭ.
Специальные методы исследования Ректальное или вагинальное исследование - выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования Обзорная рентгенография органов брюшной полости - уровень жидкости в правой половине брюшной полости УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.
Лечение - оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса Обезболивание - общее, при пункционном дренирование под УЗИ - местное Доступ определяется локализацией абсцесса Типичен доступ по Пирогову - правосторонний боковой внебрюшинный При тазовой локализации - доступ через прямую кишку или задний свод влагалища Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ) Удаление червеобразного отростка не является целью операции, но при возможности - предпочтительно Полость абсцесса промывают антисептиками В качестве дренажей используют двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде В послеоперационном периоде - дезинтоксикационная и антибактериальная терапия
83. Карциноид червеобразного отростка. Кариинондный синдром. Пилефлебит. Определение. Клиника. Диагностика. Лечение
Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу острого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8% наблюдений). Чаще всего (90%) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно растущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие вазоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоцирует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизистой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.
У большинства больных (60-70%) карциноидная опухоль имеет размеры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Прорастание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25% больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы (стадия С) - 5-10% наблюдений. У 3-5% обнаруживают метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами крови с окрашиванием лица и шеи в краснофиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме развивается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.
Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании характерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5оксииндолилуксусной кислоты (5ОИУК) с мочой до 200-300 мг/сут (в норме 5-9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая верификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в тератомах яичника и яичка. Однако чаще всего (55%) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" - синтетическим аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).
Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5летняя переживаемость): стадия А 100%, стадия В 65%, стадия С 25%, стадия D - 5%.
Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущественно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза. Метод лечения - правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60%.
84. Болезнь Крона. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения, их диагностика и лечение.
Болезнь Крона характеризуется ограниченным воспалением с гранулематозными изменениями какоголибо участка пищеварительного тракта, сопровождающегося изъязвлением слизистой оболочки, стенозом кишки и образованием свищей.
Макроскопически при болезни Крона выявляется значительная воспалительная инфильтрация пораженного сегмента кишки. Стенка ее имеет синеватобагровую окраску, заметно утолщена и ригидна. В подслизистом слое нередко обнаруживаются характерные гранулемы. Отмечается выраженный отек брыжейки. В ее толще определяются заметно увеличенные лимфатические узлы. На поверхности слизистой оболочки образуются множественные язвы щелевидной формы, глубиной до субсерозного слоя. Между язвами в кишечный просвет выступают участки здоровой слизистой, что придает последней вид «булыжной мостовой». Часто развиваются стриктуры и псевдополипы.
Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. Некоторые исследователи пытаются выделить стадии заболевания. С учетом особенностей клинического течения заболевания. Крон предложил различать следующие стадии.
. Острый энтерит с локализацией патологического процесса в терминальном отделе подвздошной кишки, клиническая картина которого напоминает острый аппендицит.
. Хронический энтерит с приступами кишкообразных болей и появлением в стуле крови и слизи. Клиническая картина сходна с проявлениями неспецифического язвенного колита.
. Стенозирующий илеит, вызывающий частичную или полную непроходимость кишечника.
. Свищевой илепт, протекающий с образованием наружных и внутренних свищей.
Основной недостаток этой классификации состоит в том, что, отражая некоторые особенности клинической картины заболевания, она не учитывает многообразия локализации патологического процесса, прежде всего, поражения толстой кишки.
Клиническая картина зависит от уровня ипоражения и распростарненности процесса. Для нее характерны интенсивные боли преимущественно в правой подвздошной области. Характерна часто отмечается диарея с появлением неоформленного стула (иногда жидкого), имею щего примесь слизи, с частотой до 5 раз в сутки. Следующим важным симптомом болезни Крона является потеря массы тела.
Клиническая картина болезни Крона с поражением терминального отдела вздошной кишки или илеоцекальной области может напоминать клинику острого аппендицита с повышением температуры тела и лейкоцитозом. Поэтому диагноз болезни Крона попрежнему нередко устанавливается во время проведения аппендэктомии. Поражение червеобразного отростка при болезни Крона является в большинст случаев результатом распространения воспаления с терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.
При одновременном поражении терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишок в правой подвздошной области может пальпироваться опухолевидный конгломерат, обусловленный продуктивным воспалением кишок и лимфоузлов брыжейки.
Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов. Точные данные о частоте этого варианта заболевания пока не известны. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю массы тела и диарею. Возникновение этих клинических симптомов является результатом множественных воспалительных или Рубцовых обструктивных изменений тонкой кишки.
Болезнь Крона на начальном этапе может неправильно интерпретироваться как синдром раздраженного кишечника. Это бывает в тех случаях, когда диарея и схваткообразные боли в животе возникают периодически. Внекишечные проявления (в первую очередь поражение суставов, анемия, нарушения роста и др.) могут также выступать в начальном периоде заболевания на передний план в клинической картине и, при отсутствии кишечных проявлений, задерживать своевременную постановку диагноза.
При хронической форме заболевание начинается постепенно, и в большинстве случаев проходит более 1 года, прежде чем устанавливается диагноз. Периоды обострений могут сменяться периодами продолжительных ремиссий.
В настоящее время нет специфических лабораторных тестов, которые были бы патогномоничными для болезни Крона. Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, Среактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови.
В распознавании заболевания важное значение принадлежит колоноскопии, при поражении дистальных отделов толстой кишки - ректороманоскопии с проведением биопсии слизистой оболочки. В начальном периоде определяется тусклая слизистая оболочка, на ней видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями. По мере увеличения длительности болезни в фазу обострения слизистая оболочка неравномерно утолщается, появляются глубокие язвы - трещины, просвет кишки сужается. С уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза.
В рамках первичной диагностики важное значение сохраняет применение рентгенографии с использованием энтероклизмы по Селлинку с целью исследования всей тонкой кишки. При этом выявляется гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов кишки.
Чувствительность ультрасонографии в диагностике болезни Крона составляет около 90%. Классическим ультразвуковым признаком воспалительных изменений стенки кишки, выявляемым при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца - так называемый симптом мишени. Этот ультразвуковой феномен коррелирует с выраженностью изменений стенки кишечника. В продольном сечении наблюдается протяженное анэхогенное утолщение стенки кишки. Однако перечисленные ультрасонографические признаки являются неспецифичными.
Компьютерная томография дает возможность не только оценить толщину стенки пораженного участка, но и обнаружить внекишечные изменения, а также распознать осложнения. В отличие от компьютерной томографии, магнитнорезонансная томография позволяет провести срезы в дополнительных плоскостях, что повышает ее диагностические возможности.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями воспалительного процесса в тонкой кишке при болезни Крона являются перфорация стенки кишки, образование свищей, абсцессов, стриктур и стенозов.
Перфорация стенки кишки может возникнуть в любом ее отделе. Описаны случаи, когда перфорация оказывалась первым клиническим проявлением болезни Крона. Поскольку при обострении хронического воспалительного заболевания кишечника уже исходно имеются боли в животе и нарушения общего состояния, внезапное ухудшение состояния служит важным диагностическим признаком перфорации. Диагноз подтверждается при обнаружении воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, проводимом в положении больного стоя и лежа на левом боку.
Свищи являются также нередким осложнением болезни Крона, особенно при тонкокишечной локализации воспалительного процесса, и представляют собой каналы, образующиеся в результате трансмурального воспаления. Свищевые ходы могут достигать кожи (наружные свищи) (рис. 277, 278), соседних органов (внутренние свищи) (см. рис. 279) или же заканчиваться слепо в окружающих тканях, становясь исходной зоной для последующего образования абсцесса (см. рис. 280).
Частота возникновения свищей у лиц с длительно существующей болезнью Крона достигает 40%. Свищи могут выглядеть как одиночные свищевые ходы или представлять собой сложную систему в виде «лисьей норы». Принципиально важно, что свищи могут возникать между воспалительно измененными отделами кишечника и любыми органами, расположенными как внутрибрюшинно, так и в забрюшинном пространстве, прилегающими к патологически измененным участкам кишки.
Вначале они протекают бессимптомно, особенно если из нормального пассажа выключается сравнительно короткий участок кишки. Факультативными клиническими признаками служат рецидивы лихорадки, а также появление резистентности мышц передней брюшной стенки при пальпации живота. Кишечнокишечные свищи пред. ставляют собой наиболее частый вариант свищей, встречающихся при болезни Крона. Среди них преобладают свищи между различными участками тонкой кишки, свищи между терминальным отделом подвздощной кишки и толстой или сигмовидной кишкой. Свищевые ходы приводят к развитию спаечного процесса между пораженными участками кишечника с формированием опухолевидных конгломератов. Если выключенные участки оказываются обширными, с течением времени развиваются синдром мальабсорбции, кахексия, гипоальбуминемия и электролитные расстройства.