Материал: Изучение особенностей представления о качестве жизни личности среди молодежи
Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
87
ПРИЛОЖЕНИЯ
88
Приложение 1
Опросник ВОЗ Качество жизни – 100
Дата обследования:
ФИО респондента:
Пол: Мужской – (1); женский – (2)
Возраст: Когда вы родились? (Число-месяц-год)
Вам на сегодня ____ полных лет
Ваше образование: неоконченное среднее – (1); полное среднее – (2); среднее
специальное – (3); незаконченное высшее – (4); полное высшее – (5)
Ваше семейное положение: холост – (1); официально женат/замужем – (2);
незарегистрированный ьрак –(3); разведён – (4)
Ваша профессия (основной род занятий в настоящее время:
__________________________________
Ваш средний ежемесячный доход из всех источников? _____________________
Есть ли у вас дети: нет - (1); один – (2); двое – (3); трое и более – (4)
Больны ли вы в настоящий момент? Нет – (1); да – (2)
Если да, то чем именно:
________________________________________________________________________
_________
Есть ли у вас инвалидность: нет – (1); да – (2)
Если да, то какой группы: __________
Укажите, какое лечение вы получали в последние две недели: стационарное – (1);
дневное стационарное – (2); стационарное менее 3-х дней – (3); стационарное по
вечерам – (4); амбулаторное (включая телефонную консультацию с врачом, приём
выписанных лекарств и выполнение рекомендованных процедур) – (5); чувствовал
себя больным, но не получал никакого лечения – (6); был здоров, но не получал
никакоголечения – (7); получал лечение у лиц без медицинского образования – (8)
Дальнейшие вопросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни,
здоровья и друх сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам
выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может
быть Ваша первая реакция на вопрос. Пожалуйста, имейте ввиду Ваши основные
нормы, надежды, удовольствия и заботы. В данном разделе мы просим Вас оценивать
Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.
Код
вопроса
Текст вопроса
Совсем
нет
Относительно
слабо
Средне
Относительно
сильно
Предельно
сильно
F1.1
Как часто вы
испытываете боль?
F1.2
Беспокоитесь ли вы по
поводу физических
болей или
дискомфорта?
F1.3
Насколько трудно вам
справляться с
физической болью или
дискомфортом?
F1.4
В какой степени вы
чувствуете, что боль
препятствует
выполнению того, что
вам нужно делать?
F2.1
Достаточно ли у вас
энергии для
89
повседневной жизни?
F2.2
Насколько легко вы
утомляемы?
F2.3
Насколько вы
удовлетворены той
энергией, которой
обладаете?
F2.4
Насколько сильно вас
беспокоит усталость?
F3.1
Как хорошо вы спите?
F3.2
Имеются ли у вас
какие-либо трудности
со сном?
F3.3
Насколько вы
удовлетворены своим
сном?
F3.4
Как сильно вас
беспокоят проблемы
сна?
F4.1
Насколько сильно вы
наслаждаетесь
жизнью?
F4.2
Чувствуете ли вы себя
в целом довольным
жизнью?
F4.3
Насколько
оптимистично вы
ощущаете своё
будущее?
F4.4
Как много
положительных чувств
вы испытываете в
жизни?
F5.1
Как вы оцениваете
свою память?
F5.2
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
усваивать новое?
F5.3
Насколько хорошо вы
можете
концентрировать своё
внимание?
F5.4
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
принимать решения?
F6.1
Насколько высоко вы
цените себя?
90
F6.2
Насколько вы уверены
в себе?
F6.3
Насколько вы
удовлетворены собой?
F6.4
Насколько вы
удовлетворены своими
способностями?
F7.1
Способны ли вы
принимать то, как вы
выглядите?
F7.2
Чувствуете ли вы себя
подавленными из-за
того, как вы
выглядите?
F7.3
Есть ли что-либо в
вашей внешности, что
вызывало бы в вас
чувство дискомфорта?
F7.4
Насколько вы
удовлетворены тем,
как выглядит ваше
тело?
F8.1
Как часто вы
испытываете
негативные чувства,
такие как плохое
настроение, отчаяние,
тревога и депрессия?
F8.2
Насколько
обеспокоенными вы
себя чувствуете?
F8.3
Насколько сильно
чувства печали и
депрессии влияют на
вашу повседневную
деятельность?
F8.4
Как сильно вас
беспокоят
депрессивные
чувства?
F9.1
Как хорошо вы
способны
передвигаться?
F9.2
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
передвигаться?
F9.3
Насколько сильно
трудности при
передвижении
91
досаждают вам?
F9.4
Насколько сильно
трудности при
передвижении
досаждают вам?
F10.1
В какой степени вы
способны справляться
с повседневными
делами?
F10.2
Насколько вам трудно
выполнять
повседневные дела?
F10.3
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
выполнять
повседневные дела?
F10.4
Насколько сильно вы
обеспокоены какими-
либо ограничениями в
выполнении
повседневных дел?
F11.1
Насколько вы
зависите от лекарств?
F11.2
Насколько сильно вы
нуждаетесь в
использовании каких-
либо лекарств для
нормального
функционирования в
вашей повседневной
жизни?
F11.3
Насколько сильно вы
нуждаетесь в каком-
либо медицинском
лечении для
нормального
функционировании в
повседневной жизни?
F11.4
Насколько сильно
качество вашей жизни
зависит от
использования
лекарственных
веществ и
медицинской помощи?
F12.1
Можете ли вы
работать?
F12.2
Чувствуете ли вы себя
способным выполнять
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1429