Из табл. 3.6 нами выявлен параллелизм первых трёх проявлений, показывающий, что высокие уровни половой активности на начальных отрезках коррелируют с её активностью на более поздних этапах. Низкая половая активность в 3-й и 4-й группах мужчин даёт основание предполагать, что она является фактором, способствующим развитию застойных явлений в ПЖ, абстинентным формам преждевременной эякуляции с последующим осуществлением механизма патогенетической титуляризации на высшем церебральном уровне.
Синдром патогенетической титуляризации, выявленный у 53 (33,1%) больных, диагностировался на основании преждевременного семяизвержения и длительном течении ХП, при предварительном лечении которого не наступило нормального по времени фрикционного периода.
Вазоконгестивные явления при сексуальной абстиненции, которая выявлена у 116 (72,5%) больных, сопровождаются неопределёнными, трудно поддающимся описанию тягостными, неприятными ощущениями в промежности и тазу, учащёнными позывами к мочеиспусканию, создающими чувство психо-эмоционального и вегетативного дискомфорта [46]. Широкая «иррадиация» обусловленной ХП патологии от урогенитальных (органоспецифических) расстройств до функциональных нарушений ЦНС вызывает ряд дисциркуляторных, вегетативных и нейрогуморальных расстройств [58].
Индекс тревоги у больных был повышен в 2,28 раза (25,5±1,4) по сравнению с нормой (11,2±1,4, p<0,05), индекс депрессии повышен в 2 раза (10,4±1,3) по сравнению с нормой (5,2±1,3, p<0,05), что указывает на лёгкие тревожно-депрессивные состояния у больных ХП с ЭД.
Показатели Международного индекса эректильной функции в норме составляют 70±1,5 баллов, у больных ХП с ЭД - 47±0,3, что в 1,5 раза меньше по сравнению со здоровыми мужчинами (табл. 3.9). При анализе интегративных показателей JJEF выявлено, что у больных эректильная функция снижена в 1,5, удовлетворенность половым актом - в 1,7, оргазмическая функция - в 1,1, либидо - в 1,4, удовлетворенность половой жизнью - в 3,3 раза по сравнению со здоровыми мужчинами с нормальной психосексуальной функцией.
Таблица 3.7
Показатели Международного индекса эректильной функции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией и здоровых мужчин
|
Показатель |
Больные (n=160) |
Здоровые (n=200) |
Р |
|
|
Достижение эрекции при сексуальной активности |
2,4±0,3 |
4,6±0,2 |
<0,05 |
|
|
Выраженность эрекции для интроекции |
3,2±0,3 |
4,7±0,2 |
<0,05 |
|
|
Достаточность эрекции для интроекции |
3,2±0,2 |
4,7±0,2 |
<0,05 |
|
|
Поддержание эрекции во время полового акта |
3,1±0,2 |
4,6±0,2 |
<0,05 |
|
|
Сохранение эрекции до завершения полового акта |
3,1±0,2 |
4,7±0,2 |
<0,05 |
|
|
Число попыток для проведения полового акта |
3,1±0,3 |
4,6±0,1 |
<0,05 |
|
|
Удовлетворенность при попытках проведения полового акта |
2,8±0,3 |
4,6±0,1 |
<0,05 |
|
|
Удовлетворенность половым актом |
2,4±0,3 |
4,5±0,2 |
<0,05 |
|
|
Частота эякуляций |
4,5±0,2 |
5,0 |
<0,05 |
|
|
Частота оргазмов |
4,5±0,2 |
5,0 |
<0,05 |
|
|
Частота сексуального либидо |
3,1±0,2 |
4,6±0,02 |
<0,05 |
|
|
Оценка уровня сексуального либидо |
3,2±0,1 |
4,2±0,1 |
<0,05 |
|
|
Удовлетворенность сексуальной жизнью в целом |
2,6±0,2 |
4,5±0,2 |
<0,05 |
|
|
Удовлетворенность сексуальными отношениями с партнершей |
2,7±0,3 |
4,5±0,2 |
<0,05 |
|
|
Оценка уверенности в достижении и поддержании эрекции |
2,9±0,2 |
4,3±0,1 |
<0,05 |
|
|
Интегральные показатели Международного индекса эректильной функции |
||||
|
Эректильная функция |
17,2±0,3 |
26,4±0,2 |
<0,05 |
|
|
Удовлетворенность половым актом |
8,1±0,2 |
13,7±0,1 |
<0,05 |
|
|
Оргазмическая функция |
9,2±0,2 |
9,8±0,2 |
<0,05 |
|
|
Либидо |
6,1±0,2 |
8,8±0,1 |
<0,05 |
|
|
Удовлетворенность половой жизнью |
2,7±0,2 |
9,0±0,2 |
<0,05 |
СФМ больных представлена следующими среднеарифметическими данными: 2,1-1,1/0,9-0,7/0,2-0,3/1,7-2,0/1,2-1,1/1,5-1,0/1,7-1,6/1,2=18,2 (в среднем 18,2±1,3), что в 1,7 раза меньше по сравнению с нормой (31,2±1,3, p<0,05).
Нами выяснено, что по мере длительности сексуальных расстройств у больных ХП лёгкие формы ЭД без квалифицированной сексологической помощи переходят в тяжелые, т.е. возникает феномен «чернильного пятна»: с чего бы ни начиналось сексологическое расстройство рано или поздно к нему присоединяются новые, утяжеляются ранее имевшие место сексуальные расстройства (табл. 3.8).
Таблица 3.8
Зависимость эректильной функции, сексуальной формулы мужчины от длительности течения хронического простатита с эректильной дисфункцией
|
Длительность ХП с эректильной дисфункцией |
Оценка эректильной функции (по JJEF) |
СФМ (по Г.С. Васильченко) |
|
|
До 1 года |
24,4±1,2 |
26,7±1,3 |
|
|
1-2 года |
21,7±1,6 |
23,4±1,2 |
|
|
3-4 года |
18,4±1,3 |
18,7±0,4 |
|
|
5-6 лет |
15,3±1,6 |
16,3±0,6 |
|
|
7-8 лет |
13,4±1,2 |
15,7±0,3 |
Длительность ХП с ЭД и числовые данные оценки эректильной функции по JJEF, СФМ имеют высокую корреляцию (r=0,91, р<0,05).
Средняя длина неэрегированного полового члена у больных составила 8,8±0,7 см, что соответствовало норме [139]. У 160 (100%) больных продольные размеры яичек составляли 4,40,2 см, поперечные - 2,70,2 см, что соответствует норме [139]. У 69 (43,1%) больных наблюдалось снижение тонуса яичек и их чувствительности к пальпации.
Состояние ПЖ у больных ХП с ЭД по данным трансректального пальцевого исследования представлено в табл. 3.9.
Таблица 3.9
Данные трансректального пальцевого исследования предстательной железы у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией
|
Исследуемый признак |
абс. ч. |
% |
|
|
1. Болезненность при пальпации |
107 |
6,9 |
|
|
2. Сглаженность междолевой бороздки |
123 |
76,9 |
|
|
3. Асимметрия предстательной железы |
62 |
38,8 |
|
|
4. Увеличение размеров левой доли предстательной железы |
129 |
80,6 |
|
|
5. Увеличение размеров правой доли предстательной железы |
123 |
76,9 |
|
|
6. Изменение консистенции предстательной железы: |
|||
|
а) плотная |
154 |
96,3 |
|
|
б) атоничная |
4 |
2,5 |
|
|
7. Наличие инфильтратов в левой доле |
51 |
31,9 |
|
|
8. Наличие инфильтратов в правой доле |
47 |
29,4 |
|
|
9. Наличие инфильтратов и «западаний» в левой доле предстательной железы |
63 |
39,4 |
|
|
10. Наличие инфильтратов и «западаний» в правой доле предстательной железы |
61 |
38,1 |
|
|
11. Наличие уплотнений в левом семенном пузырьке |
37 |
23,1 |
|
|
12. Наличие уплотнений в правом семенном пузырьке |
34 |
21,3 |
У больных ХП балльная оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ в среднем составила 4,6±1,1.
3.3 Клинико-инструментальное обследование больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией
У больных ХП вегетативный индекс Кердо повышен на 225%, минутный объем крови - на 63,8%, индекс минутного объема крови - на 52%, коэффициент Хильдебранта - на 88,5% по сравнению со здоровыми (табл. 3.10), что указывает на симпатикотоническое влияние. У 123 (76,9%) больных выявлена симпатикотония, у 37 (23,1%) - ваготония.
Таблица 3.10
Клинико-вегетологические показатели у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией и у здоровых мужчин
|
Показатели |
Здоровые (n=20) |
Больные (n=160) |
|
|
Вегетативный индекс Кердо |
0,08±0,01 |
0,18±0,02* |
|
|
Минутный объем крови |
3276,57±964,49 |
5367,56±438,47* |
|
|
Индекс минутного объема крови |
0,94±0,02 |
1,43±0,15* |
|
|
Коэффициент Хильдебранта |
4,36±0,27 |
8,22±0,26* |
Примечание: * р<0,05 по сравнению со здоровыми
Из табл. 3.10 следует, что коэффициент Хильдебранта, отражающий степень межсистемных отношений [81], свидетельствует о более выраженной степени рассогласованности в деятельности отдельных висцеральных систем у 107 (66,9%) больных ХП с сексуальными нарушениями. По нашему мнению, у этих больных рассогласование в деятельности отдельных висцеральных систем при психоэмоциональной и физической нагрузке (в качестве которых может выступать и копулятивный цикл) проявляется вегетативно-сосудистыми кризами, метеотропностью, отсутствием протопатического эффекта оргазма, вегетативным дискомфортом после полового акта (дистимический синдром).
Данные трансректального пальцевого исследования ПЖ коррелировали с данными ТАУЗИ и ТРУЗИ у исследованных нами больных (r=0,94, p>0,05).
При ТРУЗИ у 137 (85,6%) больных выявлены увеличение размеров ПЖ, у 23 (14,4%) - нормальные размеры ПЖ. Нормальные размеры ПЖ выявлены у больных с длительностью ХП не более 3 лет и обострениями ХП до 1 раза в год (табл. 3.11).
Таблица 3.11
Зависимость частоты нарушения геометрии предстательной железы у больных хроническим простатитом от длительности заболевания (по данным ТРУЗИ)
|
Размеры простаты |
Длительность заболевания |
||||
|
1 год (n=23) |
До 3 лет (n=33) |
До 5 лет (n=67) |
До 7 лет (n=37) |
||
|
Нормальные |
17 (73,9%) |
4 (12,1%) |
2 (3%) |
- |
|
|
Увеличение |
6 (26,1%) |
29 (87,9%) |
65 (97%) |
37 (100%) |
Из табл. 3.11 следует, что по мере длительности ХП уменьшается число больных с нормальными размерами ПЖ (r=0,91, p<0,05). Что касается взаимосвязи увеличенных размеров ПЖ и длительности ХП, то при длительности ХП до 7 лет выявлена высокая корреляция между изучаемыми показателями, что подтверждается нарастанием частоты увеличения размеров ПЖ от 15,8% при длительности заболевания до 1 года до 100% у больных с длительностью ХП до 7 лет (r=0,98, р<0,001) и, по всей видимости, связано с более с более выраженной дисциркуляцией и развитием вазоконгестивных явлений в ПЖ.
Объем ПЖ у больных в среднем составил 31,6±2,4 см3, что в 1,6 раза больше по сравнению с нормой (19,8±0,2 см3, р<0,05).
При ТРУЗИ простаты у 94 (58,8%) больных ХП наблюдалась диффузная неоднородность структуры («мелкосотовый рисунок») в виде чередования гипо- и гиперэхогенных участков. Выраженность «мелкосотового рисунка» прямо пропорциональна степени выраженности вазоконгестивных явлений (r=0,91, р<0,05). Как правило, данный рисунок начинает появляться в боковых отделах периферической части ПЖ, распространяясь к центральным отделам, постепенно захватывая все большие участки железы. Участки с равномерной гипо- и гиперэхогенностью встречались в 33,1% и 25,6% соответственно. Эхогенность периферической зоны ПЖ была диффузно неоднородной у 127 (79,4%) больного, что оценивалось как следы склероза паренхимы простаты после ранее перенесенных острых простатитов и длительно текущего ХП. Кроме того, у 42 (26,3%) больных встречались единичные или множественные мелкие кальцинаты, у 26 (16,3%) - ретенционные кисты в ПЖ (табл. 3.12).
Таблица 3.12
Ультразвуковые признаки нарушения структуры предстательной железы у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией
|
Показатели |
(n=160) |
% |
|
|
«Мелкосотовый рисунок» |
94 |
58,8 |
|
|
Участки сниженной эхогенности |
53 |
33,1 |
|
|
Участки повышенной эхогенности |
41 |
25,6 |
|
|
Мелкие кальцинаты |
42 |
26,3 |
|
|
Утолщение или уплотнение капсулы |
35 |
21,9 |
|
|
Ретенционные кисты |
26 |
16,3 |
По современным представлениям несомненным условием развития ХП является нарушение локальной гемоциркуляции в ПЖ [81]. Результаты исследований показали, что гемодинамика и васкуляризация ПЖ у больных ХП находятся в прямой зависимости от наличия зон ишемии в ней (r=0,92, р<0,05). В проекции участков ишемии отмечаются бессосудистые зоны либо значительное уменьшение количества сосудов и их диаметра за счёт их сдавливания участками ишемии, на что указывает снижение площади сосудистого сплетения (ПСС) в этих зонах. Течение ХП сопровождалось нарушением простатической гемодинамики, обусловленным спазмом артериол, замедлением кровотока по сосудам микроциркуляторного русла, снижением тонуса вен и формированием коллатерального кровотока на фоне венозного застоя в ПЖ. Достоверных различий показателей гемодинамики ПЖ в центральной и периферической зонах не выявлено.
При допплерометрическом исследовании у больных в фазу релаксации Vmax в ПЖ снижена на 20,5%, Vmin - на 45,6%, IP повышено на 13,4%, диаметр сосудов снижен на 18,6%, ПСС - на 69,4%, IR - повышен на 18,8% по сравнению со здоровыми, что показывает нарушение гемодинамики ПЖ у 100% больных ХП (табл. 3.13).
Таблица 3.13
Показатели гемодинамики предстательной железы в фазу релаксации у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией
|
Изучаемые показатели |
Здоровые (n=20) |
Больные (n=160) |
Р |
|
|
Vmax, см/с |
14,13±0,12 |
11,24±0,23 |
<0,05 |
|
|
Vmin, см/с |
5,02±0,11 |
2,73±0,13 |
<0,05 |
|
|
Индекс резистентности, у.е. |
0,64±0,02 |
0,76±0,04 |
<0,05 |
|
|
Индекс пульсации, у.е. |
1,12±0,03 |
1,27±0,04 |
<0,05 |
|
|
Диаметр сосудов, мм |
0,59±0,03 |
0,48±0,03 |
<0,05 |
|
|
ПСС, сосуд/см2 |
1,86±0,11 |
0,57±0,03 |
<0,05 |
При допплерометрическом исследовании у 147 (91,9%) больных выявлено нарушение сосудистой архитектоники: у 113 (70,6%) - снижение васкуляризации, у 34 (21,3%) - ее повышение и только у 13 (8,1%) была нормально выраженная васкуляризация ПЖ. Нами отмечено ослабление васкуляризации несколько чаще в центральной зоне простаты и сохранение ее на периферии (r=0,91, p<0,05).
При допплерометрии выявлено снижение скорости венозного кровотока в ПЖ в 1,2 раза (4,7±0,3 см/с) по сравнению с нормой (5,8±0,2 см/с, р<0,05), который достоверно снижался по мере длительности ХП (r=0,93, р<0,05), что указывало на вазоконгестивный процесс в патогенезе ХП (табл. 3.14).
Таблица 3.14
Зависимость скорости венозного кровотока (см/с) в предстательной железе от длительности хронического простатита
|
До 1 года (n=19) |
До 3 лет (n=22) |
До 5 лет (n=54) |
До 7 лет (n=45) |
|
|
5,7±0,3 |
5,3±0,3* |
4,8±0,4* |
4,5±0,3* |
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с нормативными данными
У 141 (88,1%) больного выявлено расширение парапростатических вен в 1,8 раза (4,2±0,2 мм) по сравнению с нормой (2,3±0,2 мм, р<0,05), у 99 (61,9%) - расширение параректальных вен в 1,8 раза (4,1±0,2 мм) по сравнению с нормой (2,3±0,2 мм, р<0,05), что свидетельствует о связях парапростатического венозного сплетения с венами малого таза и вазоконгестивных явлениях у больных ХП [81].