Ведущую роль в патогенезе хронического простатита играют нарушения гемодинамики, периферической иннервации, реологических свойств крови, иммунологического гомеостаза, которые усугубляются функциональными нарушениями гипофизарно-тестикулярно-надпочечниковой системы [27,31,87,91]. Если в начале XX века возникновение эректильной дисфункции связывали с психогенными факторами, то в течение двух последних десятилетий стало очевидным, что у 80% больных эректильная дисфункция связана с органическими факторами [235,264]. Патогенез эректильной дисфункции многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины [181]. Данные литературы свидетельствуют, что патогенетические механизмы нарушений сексуальной функции в связи с ее многомерным обеспечением у больных хроническим простатитом изучены еще недостаточно, что требует системно-структурного подхода [88,127].
В настоящее время высокоэффективными методами терапии ЭД у больных ХП являются АП и сочетанная лазеротерапия, оказывающие анальгезирующее, иммунокорригирующее, антигипоксическое действие, нормализующие функциональную активность ГНТС [140,186]. Однако, в работах отсутствуют патогенетически обоснованные методы АП и сочетанной лазеротерапии ЭД у больных ХП с учетом половой конституции, не разработаны методы терапии, что и явилось целью настоящего исследования.
В связи с этим под нашим наблюдением находилось 160 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 32,8±1,2 года) с длительностью ХП от 6 мес. до 7 лет (в среднем 4,5±1,3 года), длительностью ЭД от 6 мес. 6 лет (в среднем 4,1±0,8 года). ЭД у 27 (16,9%) мужчин появилась еще до возникновения ХП, у 133 (83,1%) больных - на фоне ХП, причем сексуальные расстройства развились и приняли манифестную форму при продолжительности ХП свыше 3 лет. Следовательно, ХП в 85,6% случаев является «пусковым» фактором в развитии ЭД, на что обращали внимание ряд исследователей [16,23,62].
Ни один из обследованных не подвергался действию перманентно действующей гипертермии, ионизирующего излучения, хронических интоксикаций, не принимал наркотических и гормональных препаратов. В число обследованных не были включены лица, страдающие алкоголизмом, имеющие тяжёлые соматические заболевания. Каждый из пациентов был проконсультирован эндокринологом, неврологом и психотерапевтом с целью исключения эндокринных, неврологических и психических заболеваний.
Жалобы больных ХП с ЭД были многообразными. 135 (84,4%) пациентов предъявляли жалобы на периодические боли, либо дискомфорт в промежности, паховых областях, области копчика, возникающие при переохлаждении, употреблении алкогольных напитков и половых эксцессах. На полиморфизм болевых ощущений при ХП заметно оказывает влияние длительность заболевания и степень распространенности воспалительного процесса в ПЖ. Так, при длительности ХП до 1 года болевые ощущения относятся к местным генитальным реакциям, при длительности ХП от 1 года до 5 лет боли принимают разнообразный, полиморфный характер, часто иррадиируют в топографически отдалённые области: поясницу, крестец, бедра, болевые реакции более 5 лет носят полиморфно-сочетанный характер: сочетают локальные и отражённые боли с психо-эмоциональными, вегетативно-сосудистыми оттенками. У 56 (35%) больных во время полового акта наблюдались боли в промежности, что, возможно, связано с реакцией кавернозных нервов, проходящих в расширенных венах парапростатической клетчатки в связи с урогенитальным венозным застоем.
160 (100%) больных предъявляли жалобы на сексуальные расстройства: снижение либидо - у 73 (45,6%), ослабление эрекций - у 160 (100%), преждевременную эякуляцию - у 112 (70%), ослабление оргастических ощущений - у 69 (43,1%), снижение частоты половых актов - у 121 (75,6%), которые в 127 (79,4%) случаях носили сочетанный характер, усугубляясь и «обрастая» новой сексологической симптоматикой по мере длительности ХП (r=0,91, p<0,05).
У 160 (100%) больных констатированы психоэмоциональные нарушения, которые проявлялись повышенными утомляемостью и раздражительностью, лабильностью настроения со склонностью к депрессии, ослаблением памяти и внимания, чувством страха, нарушением сна, жалобы которых были характерны для астено-невротического синдрома.
У 160 (100%) больных выявлены вегето-сосудистые нарушения, которые характеризовались лабильностью артериального давления со склонностью к гипертензии, тахикардией, кардиалгией, головными болями, головокружением, приливами жара, гипергидрозом.
Жалобы на расстройства мочеиспускания были у 91 (56,9%) больного: затруднение акта мочеиспускания (вялая струи мочи, странгурия) - у 56 (35%), учащение позывов на мочеиспускание (поллакиурия), усиливающиеся при психоэмоциональном напряжении - у 53 (33,1%), никтурия (ночные позывы на мочеиспускание) - у 34 (21,3%), болезненное учащённое мочеиспускание - у 27 (16,9%). Дизурические явления у больных объясняются гемодинамическими нарушениями за счёт венозного стаза в сосудах шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника, семенного бугорка, дискорреляцией тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы [92]. Выраженность микционных нарушений связана с длительностью ХП, приводящего к трофическим нарушениям в задней уретре, шейке, детрузоре мочевого пузыря [92]. У мужчин симптомы нижних мочевыводящих путей могут служить предвестниками ЭД [19], обусловливать снижение сексуальной активности и её качества, вызывать нарушение эякуляции. Функциональные нарушения мочеиспускания приводят к мочеиспусканию с повышением давления в мочевом пузыре, в связи с чем возникает мочепузырный простатический рефлюкс, что способствует развитию ХП [19].
Нами выделены следующие клинические синдромы ХП: у 135 (84,4%) - алгический, у 91 (56,9%) - дизурический, у 100% - эректильной дисфункции, у 100% - астено-невротический, у 100% - вегетативной дистонии.
У 23 (14,4%) больных ХП возник после нерегулярных сексуальных отношений, у 96 (60%) - после венерических заболеваний (гонорея, трихомоноз, хламидиоз), у 31 (19,4%) - после простудных заболеваний, у 10 (6,3%) - вследствие нарушения психогигиены половой жизни (прерванный, фракционный, отсроченные половые акты). У больных промискуитетный индекс (количество сексуальных партнёров) составил 3,8±0,3 (в группе здоровых мужчин - 2,1±0,3, р<0,05), индекс трансмиссивных инфекций - 2,3±0,4 (в группе здоровых мужчин - 0,9±0,5, p<0,05).
Обострения ХП до 1 раза в год были у 37 (23,1%), 2 раза в год - у 96 (60%), 3 и более раз - у 27 (16,9%) больных. Индекс обострений ХП у больных составил 2,19±0,32.
У больных выявлены следующие экстрагенитальные хронические заболевания: у 39 (24,4%) - хронический тонзиллит, у 21 (13,1%) - хронический холецистит, у 11 (6,9%) - проктит, у 5 (3,1%) - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 19 (11,9%) - гастрит, у 97 (60,7%) - поллиноз. Артериальное давление у 114 (71,3%) больных было нормальным (120/80 мм рт.ст.), у 21 (13,1%) - снижено (100/70-90/60 мм рт.ст.), у 25 (15,6%) - повышено (150/100-140/90 мм рт.ст.). У больных морбидный индекс составил 2,4±0,6, что было в 1,7 раза больше по сравнению со здоровыми (1,4±0,5, p<0,05).
У больных выявлено два типа течения сексуальных нарушений: у 131 (81,9%) - прогрессирующий, отличающийся непрерывно-прогредиентным течением и у 29 (18,1%) - волнообразный, характеризующийся улучшением половых функций, иногда под влиянием лишь благоприятно изменившихся условий (отдых, устранение психотравмирующих факторов и т. п.). Можно предположить, что волнообразный характер свидетельствует о способности организма преодолевать, компенсировать патологические сдвиги со стороны половой функции, в то время как прогрессирующий характеризуется недостаточностью компенсаторных механизмов.
У больных по IIPS боль составила 5,5±0,3, дизурия - 5,8±0,6, качество жизни - 5,6±0,5, индекс симптоматики ХП - 13,7±0,4, клинический индекс ХП - 18,4±0,6, что показывает умеренную степень симптоматики как по экстенсивности, так и интенсивности. Выявлена отрицательная корреляция между увеличением показателей симптоматики ХП и снижением качества жизни (r=-0,87, р<0,001), между увеличением возрастного ценза и снижением качества жизни (r=-0,83, р<0,05), между увеличением индекса симптоматики ХП и возрастом больных (r=-0,85, р<0,05). Отрицательное влияние ХП на качество жизни сравнимо с таковыми при ИБС и болезни Крона [9].
У 59 (36,9%) пациентов был нормальный, у 64 (40%) - ретардированный, у 37 (23,1%) - дисгармоничный морфотип по Декур-Думику. Таким образом, у 101 (63,1%) больного выявлена ретардация сомато-полового развития. Индекс массы тела у больных составил 23,5±1,4 кг/м2, т. е. у больных отсутствовали нейрометаболические нарушения.
24 (15%) больных относились к сильной половой конституции, 38 (23,8%) - к средне-сильной, 66 (41,3%) - к слабому варианту средней половой конституции, 32 (20%) - к слабой половой конституции. Таким образом, сексуальные расстройства у 98 (61,3%) больных ХП возникли при ослаблено-средней и слабой половой конституции. Низкая половая активность у мужчин со слабой половой конституцией даёт основание предполагать, что она является фактором, способствующим развитию застойных явлений в ПЖ, абстинентным формам преждевременной эякуляции с последующим осуществлением механизма патогенетической титуляризации.
Синдром патогенетической титуляризации, выявленный у 53 (33,1%) больных, диагностировался на основании преждевременного семяизвержения и длительном течении ХП, при предварительном лечении которого не наступило нормального по времени фрикционного периода.
Вазоконгестивные явления при сексуальной абстиненции, которая выявлена у 116 (72,5%) больных, сопровождаются неопределёнными, трудно поддающимся описанию тягостными, неприятными ощущениями в промежности и тазу, учащёнными позывами к мочеиспусканию, создающими чувство психо-эмоционального и вегетативного дискомфорта. Широкая «иррадиация» обусловленной ХП патологии от органоспецифических расстройств до функциональных нарушений ЦНС вызывает ряд дисциркуляторных, вегетативных и нейрогуморальных расстройств [139].
ИТ у больных был повышен в 2,28 раза (25,5±1,4) по сравнению с нормой (11,2±1,4, p<0,05), ИД - в 2 раза (10,4±1,3) по сравнению с нормой (5,2±1,3, p<0,05), что указывает на лёгкие тревожно-депрессивные состояния у больных ХП с ЭД.
Показатели JJEF у больных были в 1,5 раза меньше (47±0,3) по сравнению со здоровыми (70±1,5 баллов, р<0,05). Интегративные показатели JJEF показали, что у больных эректильная функция снижена в 1,5 (17,2±0,3), удовлетворенность половым актом - в 1,7 (8,1±0,2), оргазмическая функция - в 1,1 (9,2±0,2), либидо - в 1,4 (6,1±0,2) и удовлетворенность половой жизнью - в 3,3 (2,7±0,2) раза по сравнению со здоровыми мужчинами (26,4±0,2, 13,7±0,1, 9,8±0,2, 8,8±0,1 и 9,0±0,2 соответственно, р<0,05 ко всем показателям). СФМ больных представлена следующими данными: 2,1-1,1/0,9-0,7/0,2-0,3/1,7-2,0/1,2-1,1/1,5-1,0/1,7-1,6/1,2=18,2 (в среднем 18,2±1,3), что в 1,7 раза меньше по сравнению с нормой (31,2±1,3, p<0,05).
Нами выяснено, что по мере длительности сексуальных расстройств у больных ХП легкие формы ЭД без квалифицированной сексологической помощи переходят в тяжелые, т. е. возникает феномен «чернильного пятна»: с чего бы ни начиналось сексологическое расстройство рано или поздно к нему присоединяются новые, утяжеляются ранее имевшие место сексуальные расстройства. Так, при длительности ХП до 1 года оценка эректильной функции по JJEF составила 24,4±1,2 и СФМ - 26,7±1,3, при длительности ХП 1-2 года - 21,7±1,6 и 23,4±1,2 соответственно, при длительности ХП 3-4 года - 18,4±1,3 и 18,7±0,4 соответственно, при длительности ХП 5-6 лет - 15,3±1,6 и 16,3±0,6 соответственно, при длительности ХП 7-8 лет - 13,4±1,2 и 15,7±0,3 соответственно). Длительность ХП с ЭД и числовые данные эректильной функции по JJEF, СФМ имеют высокую корреляцию (r=0,91, р<0,05).
Средняя длина неэрегированного полового члена у больных составила 8,8±0,7 см, что соответствовало норме. У 160 (100%) больных продольные размеры яичек составляли 4,40,2 см, поперечные - 2,70,2 см, что соответствует норме [139]. У 69 (43,1%) больных наблюдалось снижение тонуса яичек и их чувствительности к пальпации.
При трансректальном пальцевом исследовании 107 (66,9%) выявлена болезненность ПЖ, у 123 (76,9%) - сглаженность междолевой бороздки, у 129 (80,6%) - увеличение размеров левой доли ПЖ, у 123 (76,9%) - увеличение размеров правой доли ПЖ, у 154 (96,3%) - плотная консистенции ПЖ, у 51 (31,9%) - наличие инфильтратов в левой доле, у 47 (29,4%) - наличие инфильтратов в правой доле, у 63 (39,4%) - наличие инфильтратов и «западаний» в левой доле ПЖ, у 61 (38,1%) - наличие инфильтратов и «западаний» в правой доле ПЖ, у 37 (23,1%) - наличие уплотнений в левом семенном пузырьке, у 34 (21,3%) - наличие уплотнений в правом семенном пузырьке. Балльная оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ в среднем составила 4,6±1,1.
У больных ХП вегетативный индекс Кердо повышен на 225% (0,18±0,02), минутный объем крови - на 63,8% (5367,56±438,47), индекс минутного объема крови - на 52% (1,43±0,15) и коэффициент Хильдебранта - на 88,5% (8,22±0,26) по сравнению со здоровыми (0,08±0,01, 3276,57±964,49, 0,94±0,02 и 4,36±0,27 соответственно, р<0,05 ко всем показателям). У 123 (76,9%) больных выявлена симпатикотония, у 37 (23,1%) - ваготония. Коэффициент Хильдебранта, отражающий степень межсистемных отношений [47], свидетельствует о более выраженной степени рассогласованности в деятельности отдельных висцеральных систем. По нашему мнению, у этих больных рассогласование в деятельности отдельных висцеральных систем при психоэмоциональной и физической нагрузке (в качестве которых может выступать и копулятивный цикл) проявляется вегетативно-сосудистыми кризами, метеотропностью, отсутствием протопатического эффекта оргазма, вегетативным дискомфортом после полового акта (дистимический синдром).
Данные трансректального пальцевого исследования ПЖ коррелировали с данными ТАУЗИ и ТРУЗИ у исследованных нами больных (r=0,94, p<0,05).
При ТРУЗИ у 137 (85,6%) больных выявлены увеличение размеров ПЖ, у 23 (14,4%) - нормальные размеры ПЖ. По мере длительности ХП уменьшается число больных с нормальными размерами ПЖ (r=0,91, p<0,05): так, нормальные размеры ПЖ при длительности ХП до 1 года выявлены у 17 (73,9%), при длительности ХП до 3 лет - у 4 (12,1%), при длительности ХП до 5 лет - у 2 (3%). По мере длительности ХП нарастает частота увеличения размеров ПЖ (r=0,98, р<0,001): так, увеличенные размеры ПЖ при длительности ХП до 1 года выявлены у 6 (26,1%), при длительности ХП до 3 лет - у 29 (87,9%), при длительности ХП до 5 лет - у 65 (97%), при длительности ХП до 7 лет - у 37 (100%), что, по всей видимости, связано с нарастанием дисциркуляции и развитием вазоконгестивных явлений в ПЖ. Объем ПЖ у больных в среднем составил 31,6±2,4 см3, что в 1,6 раза больше по сравнению с нормой (19,8±0,2 см3, р<0,05).