Параметрирование ЭРС у больных показало, что время наступлении тумесценции увеличено в 2,1 (15,4±0,7 мин), длительность тумесценции - в 1,37 (5,2±0,4 мин), наступления ригидности эрекции - в 1,8 (15,1±1,1 мин), снижение длительности эрекции - в 11 (8,3±1,2 мин), фрикционной стадии - в 2,4 (68±13 сек), количество фрикций - в 1,5 (52±7) и длительности детумесценции - в 2,33 (42,3±3,2 мин) раза по сравнению с нормой (7,2±0,6 мин, 3,8±0,4 мин, 8,3±0,7 мин, 92,6±10,3 мин, 163±15 сек, 76±3 и 98,5±7,4 мин, р<0,05 ко всем показателям), в связи с чем нарушение ЭРС выявлено у 136 (85%) больных.
ЛПБКР у больных (38,3±1,2 мс) был на 7,8% больше по сравнению с нормой (35,3±0,9 мс, p<0,05), время виброэякуляции снижено в 1,26 раза (264±12 сек) по сравнению с нормой (332±17 сек, р<0,05), в результате чего ЭЯС была нарушена у 136 (85%) больных. Полученные данные показывают нарушение соматической иннервации полового члена, которую следует рассматривать как органическую периферическую нейропатию, являющуюся следствием дистрофических изменений в проводящих путях вследствие патологической импульсации из ПЖ.
Урофлоурометрия показала, что микционная функция мочевого пузыря была нарушена у 96 (60%) больных; при этом средний поток мочи (Qaver) снижен в 1,4 (10,4±0,3 мл/с) и максимальная объёмная скорость мочи (Qmax) - в 1,3 (17,3±0,5 мл/с) раза по сравнению с нормой (14,4±0,7 мл/с и 22,3±0,8 мл/с, р<0,05 ко всем показателям)
У больных с длительностью ХП до 1 года Qaver снижены на 5,6% (13,9±0,5 мл/с), Qmax - на 4,6% (21,3±0,4 мл/с), с длительностью ХП до 3 лет Qaver - на 11,1% (12,8±0,6 мл/с), Qmax - на 12,1% (19,6±0,7 мл/с), с длительностью ХП до 5 лет Qaver - на 21,8% (11,4±0,5 мл/с), Qmax- на 18,8% (18,1±0,4 мл/с), с длительностью ХП до 7 лет Qaver - на 29,2% (10,2±0,6 мл/с), Qmax - на 26,9% (16,3±0,9 мл/с), с длительностью ХП до 9 лет Qaver - на 39,6% (8,7±0,4 мл/с), Qmax - на 29,1% (15,8±0,6 мл/с) по сравнению со здоровыми. По мере длительности ХП в большей степени нарушается микционная функция мочевого пузыря (r=0,93, р<0,05). Полученные данные показывают, что увеличенный объем ПЖ, нарушение гемодинамики ПЖ вызывают симптомы нижних мочевых путей (СНМП) и микционные нарушения мочевого пузыря [92]. Больные с СНМП имели высокую корреляцию со снижением СФМ (r=0,92, p<0,05) и JJEF (r=0,93, p<0,05), повышением IPSS (r=0,89, p<0,05), увеличением объема ПЖ (r=0,93, p<0,05), нарушением гемодинамики ПЖ (r=0,84, p<0,05).
Уретроскопия показала, что у 21 (13,1%) больного слизистая оболочка треугольника Льето разрыхлена, у 21 (13,1%) - отёчна, у 23 (14,4%) - гиперемирована, у 3(1,9%) - бледная с беловато-серым налётом.
У 24 (15%) больных в задней уретре выявлена венозная гиперемия, сопровождающаяся отёком, кровоточивостью, у 11 (6,9%) - признаки гипотрофии семенного бугорка (чаще у больных 36-45 лет). При уретроскопии переднего отдела уретры у 16 (10%) пациентов слизистая передней уретры была гиперемированной, у 15 (9,4%) - отёчной (чаще у больных до 35 лет), у 8 (5%) - атрофического характера (чаще у больных 36-45 лет). Признаки аденоза парауретральных желез выявлены у 8 (5%) пациентов.
При уретроскопии колликулит в сочетании с ХП обнаружен у 13 (8,1%), колликулит в сочетании с уретропростатитом - у 11 (6,9%), хронический уретропростатит - у 17 (10,6%) больных. Таким образом, при уретроскопии у 49 (30,6%) больных выявлена сопутствующая урологическая патология нижних мочевыводящих путей, что показывает необходимость использования уретроскопической диагностики у больных ХП.
При видеомикроскопии содержание лейкоцитов от 0 до 10 в полях зрения в нативном препарате секрета ПЖ выявлено у 87 (54,4%), что указывало на наличие стойкой ремиссии воспалительного процесса на момент обследования и наличие ХП категории III В по классификации NIH. 73 (45,6%) пациента имели лейкоцитоз, что указывало на наличие у них ХП категории III А по классификации NIH [28]. У 39 (24,4%) больных количество лейкоцитов в экспримате ПЖ составляло от 11 до 20, что свидетельствовало о нарушении оттока секрета из плохо функционирующих желез-ацинусов из-за снижения артериального и венозного кровотока в ПЖ. У 25 (15,6%) больных содержание лейкоцитов было от 21 до 40 в полях зрения, у 9 (5,6%) - свыше 40 лейкоцитов, что могло явиться морфологической предпосылкой к вазоконгестивным процессам в ПЖ и вызвать на фоне конгестии ее инфицирование.
У 103 (64,4%) больных выявлено снижение количества лецитиновых зерен в секрете ПЖ, что свидетельствовало о снижении функциональной активности ПЖ и коррелировало с длительностью ХП (r=0,71, р<0,05).
Уровень ПСА в крови у больных был 1,5 раза (2,86±0,28 нг/мл) больше по сравнению с нормой (1,87±0,24 нг/мл, р<0,05). Увеличение содержания ПСА в крови связано с нарушением нормальной архитектоники ПЖ, в результате чего антиген «просачивается» в циркулирующую кровь [262], повышенной активностью аутоиммунных процессов и выраженностью воспаления.
Соскоб из уретры на ЗППП: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз у всех больных был отрицательным. Для исключения хронического бактериального простатита исследовалась постмассажная порция мочи на посев, которая во всех 160 исследованиях не дала роста микрофлоры.
У больных концентрация ФСГ в крови повышена на 12,9% (5,34±1,23 МЕ/мл), ПРЛ - на 29,1% (212,31±21,26 мМЕ/мл), Е2 - на 19,9% (75,36±5,27 пмоль/л), ДГЭА-С - на 26% (21,26±2,13 нмоль/л), ГСПС - на 37% (47,58±5,34 нмоль/л), П - на 32,8% (1,54±0,12 пмоль/л), Т - снижена на 19,8% (11,34±1,36 пмоль/л) по сравнению с нормой (4,73±0,25 МЕ/мл, 164,47±13,54 мМЕ/мл, 62,83±3,46 пмоль/л, 16,87±0,78 нмоль/л, 34,72±4,86 нмоль/л, 1,16±0,07 пмоль/л, 13,58±1,29 пмоль/л соответственно, р<0,05 - ко всем показателям), ЛГ находится в пределах нормы (5,16±0,41 МЕ/мл и 5,23±0,64 МЕ/мл соответственно, р>0,05), что показывает напряжение, рассогласованность и десинхронизацию репродуктивного гомеостата [243,244]. Количественная оценка состояния ГНТС показывает, что 60% больных повышена концентрация ФСГ в крови, у 18% - ЛГ, у 62% - Е2, у 46% - П, у 58% - ПРЛ, у 64% - ГСПС, у 58% - ДГЭА-С, у 58% - снижена концентрация Т. Таким образом, у 103 (64,4%) больных ХП с ЭД имеются функциональные нарушения в ГНТС.
По-видимому, повышение уровней ПРЛ, ДГЭА-С способствуют уменьшению рецепторов к ЛГ в тестикулах и тормозят секрецию Т, что показывает влияние гиперпролактинемии на секрецию ДГЭА-С. По мере длительности ХП повышаются концентрации в крови ФСГ, ПРЛ, Е2, ДГЭА-С, ГСПС, П и снижается концентрация в крови Т, что имеет высокую корреляцию: для ФСГ - r=0,87, р<0,05; для ПРЛ - r=0,86, р<0,05; для Е2 - r=0,83, р<0,05; для ДГЭА-С - r=0,91, р<0,05; для ГСПС - r=0,92, р<0,05; для П - r=0,84, р<0,05; для Т - r=0,92, р<0,05. Выявлена высокая корреляция между степенью снижения ИВЯ и снижением концентрации Т в крови (r=0,92, р<0,05).
Т влияет на все механизмы эрекции, обеспечивает синтез NO в эндотелии и в нервных окончаниях, влияет на NO-независимые пути вазодилатации в половом члене, регулирует активность фосфодиэстеразы 5 типа, влияет на структуры гладкомышечных клеток, кавернозного нерва, эндотелия и соединительной ткани полового члена [68,258]. Снижение уровня Т в крови ведет к ухудшению фиброэластических свойств полового члена, утолщению белочной оболочки вследствие усиленного фиброзирования (повышение содержания коллагеновых волокон и снижение эластических), накопления жировых клеток, гипоплазии гладкомышечных клеток, что приводит к несостоятельности веноокклюзионного механизма эрекции.
Понижение уровня Т вызывает гипоплазию гладких миоцитов стенок артерий полового члена, что приводит к уменьшению эластичности эндотелия и, как следствие, к снижению скорости кровотока с дальнейшим развитием артериальной ишемии и венозного стаза [68]. В условиях гипоксии происходит дистрофия миелинового нервного волокна и замедление проведения нервного импульса и угнетение рефлекторно-сосудистого акта [258]. При УЗИ эти изменения проявляются утолщением и повышением эхогенности белочной оболочки, увеличением соотношения интима-медиа кавернозной артерии, снижениями ИВЯ, IR в сосудах полового члена. Выявлена прямая связь: при повышении уровня Т увеличивается площадь кавернозных тел, интракавернозное давление и улучшается эластичность эндотелия.
Развитие венооклюзионной ЭД обусловлено несостоятельностью пассивного механизма эрекции из-за структурно-органических изменений белочной оболочки и подоболочечного пространства, выявляемой при УЗИ полового члена при индуцированной тумесценции в виде ПВД. Ухудшение сократительной активности бульбокавернозных и исхиокавернозных мышц при дефиците Т приводит к нарушению блокирования круарных и глубоких пенильных вен в ригидной стадии эрекции и как следствие - к ПВД. У мужчин с ПВД обнаружено ослабление гладкой мускулатуры [243].
Гипоандрогения вызывает стимуляцию секреции не только ЛГ, но и секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и (вторично) -- секрецию ФСГ, а также ПРЛ [243,244]. Увеличение продукции Е2 вызывает снижение содержания в гипоталамусе пролактинингибирующего фактора -- дофамина, что оказывает прямое активирующее влияние на секрецию гипофизом ПРЛ. Увеличение Е2 приводит к повышению концентрации тироксин-связывающего глобулина; ответное снижение свободных трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) способствуют нарастанию образования тиролиберина и тиреотропного гормона (ТТГ). Тиролиберин стимулирует секрецию лактотрофов аденогипофиза, приводя к повышению уровня ПРЛ [243,244]. Таким образом, повышение концентрации ПРЛ показывает напряженность функционирования гипоталамо-гипофизарной системы у больных ХП.
Повышение продукции ФСГ у больных ХП следует рассматривать, с одной стороны, как отражение нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции, с другой стороны - как компенсаторную реакцию, направленную на стимуляцию генеративной функции, сниженной у больных ХП, т.к. ФСГ усиливает эффект Т. Концентрация ЛГ в крови у больных ХП находится в нормальных пределах, что может говорить о нарушении механизмов отрицательной обратной связи, а также функциональных нарушениях в секреции ГнРГ и гонадотропинов. Существует так называемый feed-back-механизм между гипофизом и герминативным эпителием. Поражение герминативного эпителия вызывает повышение секреции гипофизом гонадотропинов и П [ 243,244].
Гиперсекреция Е2 и ДГЭА-С у больных ХП характеризуют усиление кортикостероидогенеза в качестве компенсаторной реакции сетчатой зоны коры надпочечников при тестикулярной дефицитарности. Гиперсекреция ДГЭА-С снижает чувствительность тестикул к гонадотропной стимуляции. В условиях сниженного коэффициента Т/ДГЭА-С не компенсируется эротизирующий эффект Т на гипоталамические сексуальные центры [ 244 ].
При гиперэстрогенемии развиваются склеротические и дистрофические изменения в ПЖ, застой в ацинусах, разволокнение стромы органа, тогда как андрогены купируют указанные явления и стимулируют регенеративные процессы. На фоне гиперпролактинемии даже небольшое снижение уровня Т приводит к клиническим проявлениям андрогенной недостаточности, т. к. гиперпролактинемия препятствует превращению Т в его активный метаболит - ДГТ. Ряд исследователей [243,244,258] считают, что гиперпролактинемия является фактором, провоцирующим нарушения различных составляющих копулятивного цикла. Гиперпролактинемия инициирует уменьшение числа рецепторов к ЛГ в тестикулах, вызывая снижение синтеза Т [301].
При интактной ГГТС повышение уровня ГСПС приводит к снижению концентрации свободного Т, одновременно возрастает синтез ГСПС, продолжающийся до тех пор, пока концентрация свободного Т не достигнет нормы. Увеличение секреции ГСПС ограничивает доступ Т к тканям-мишеням за счёт снижения содержания Т в крови [301]. Гиперэстрогенемия на фоне гипоандрогенемии вызывает повышение ГСПС. Изменения в соотношении Т/Е2 и Т/ЛГ свидетельствуют о патологическом состоянии периферического звена ГНТС.
Клинико-функциональная оценка составляющих копулятивного цикла показывает, что балльная оценка поражения НГС у больных в 3,2 (13,6±1,3), ПС - в 4,9 (14,3±1,2), ЭРС - в 4,5 (16,4±1,2), ЭЯС - в 3 (16,8±1,2) раза больше по сравнению с нормой (4,3±0,4, 2,9±0,5, 3,6±0,4 и 5,6±0,3 соответственно, р<0,05 ко всем показателям), что указывает на умеренные степени поражения составляющих копулятивного цикла. Таким образом, у больных наиболее глубоко поражается ЭЯС, на втором месте по частоте поражения стоит ЭРС, на третьем - ПС, на четвертом - НГС. Сочетанные поражения ЭРС, ЭЯС и ПС отмечены у 123 (76,9%), поражения ЭРС, ЭЯС, ПС и НГС - у 37 (23,1%) обследованных. Таким образом, ЭД у больных ХП возникает при поражении двух (78,7%) или трёх (21,3%) составляющих копулятивного цикла.
Балльная оценка составляющих копулятивного цикла показывает, что у 38 (23,8%) больных обнаружена лёгкая степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 107 (66,9%) - средние степени поражения НГС, ПС и ЭЯС и ЭРС, у 15 (9,4%) - тяжёлые степени поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.
Показатель r+К тромбоэластограммы у больных был снижен в 1,3 (16,13±0,72 мм), активность АТ-III - в 1,2 (78,4±4,2%), концентрация плазмина - в 2,3 (0,082±0,006 г/л) и активность плазминогена - в 1,3 (108,5±7,6%) раза по сравнению с нормой (21,43±1,26 мм, 94,8±2,7%, 0,186±0,011 г/л и 139,9±5,4% соответственно, р<0,05 ко всем показателям), что свидетельствует о гиперкоагуляции и снижении антикоагулянтного потенциала крови. Концентрации фибринонектина были повышены в 1,5 (0,835±0,049 г/л), фибриногена - в 1,4 (2,8±0,1 г/л), альфа-1-антитрипсина - в 1,7 (6,31±0,12 г/л), альфа-1-гликопротеина - в 1,6 (2,03±0,02 г/л), АТ-III - в 1,3 (0,41±0,02 г/л), Т-АТ-III - в 3 (8,6±2,1 мг/л), ПДФ - в 6,7 (15,4±2,5 *10-3 г/л), показатель ma тромбоэластограммы - в 1,1 (53,16±1,13 мм) и ИТП - в 1,6 (16,29±1,14 у. е.) раза по сравнению с нормой (0,567±0,031 г/л, 2,5±0,2 г/л, 3,72±0,41 г/л, 1,24±0,13 г/л, 0,31±0,02 г/л, 2,9±1,1 мг/л, 2,3±0,2 *10-3 г/л, 48,36±1,52 мм и 10,21±1,17 у. е. соответственно), что свидетельствует об угнетении фибринолиза, наличии воспалительного процесса в организме [159], хронической тромбинемиии и хронической компенсированной форме ДВС-синдрома. Фибринонектин синтезируется эндотелием сосудистой стенки, откладывается в местах острого и хронического воспаления, что приводит к быстрому развитию фиброзирующих и склеротических процессов в пораженных тканях [159].