наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.
2.3 Внутренний контроль качества медицинской помощи
Для медицинской организации наиболее актуальной формой контроля является внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Этой форме контроля посвящена ст. 90 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности» Закона №323-ФЗ, в соответствии с которой «Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителем указанных органов, организаций»
То есть, именно приказом руководителя конкретной медицинской организации будут регламентироваться внутренние организационные механизмы различных структур, осуществляющих внутренний контроль КМП в организации. Дополнительных требований к порядку осуществления внутреннего контроля не установлено. Подзаконные нормативно-правовые акты федерального уровня, регламентирующие порядок и проведения данной формы контроля отсутствуют. Однако наличие системы внутреннего контроля и соответственно, локальных актов, регулирующих порядок его осуществления, является одним из лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензиату в соответствии с подпунктом «и» пункта 4 и подпунктом «б» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности.
В повседневной экспертной практике в большинстве случаев медицинские организации при проведении внутреннего контроля КМП руководствуются приказом Минздрава России и ФФОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», в котором была прописана трехуровневая система внутреннего контроля с указанием нормативов на каждом уровне. 1-й уровень-руководитель структурного подразделения, 2-й уровень-заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части, экспертизе временной нетрудоспособности, 3-й уровень - врачебная комиссия. Несмотря на то, что данный приказ был отменен приказом Минздравсоцразвития России и ФФОМС от 04.05.2007 №318/94, эта схема внутреннего контроля прочно внедрилась в деятельность медицинских организаций. Однако в используемых документах ничего не говорилось относительно контроля безопасности медицинской деятельности.
Учитывая изложенное, необходимо ознакомиться с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.08.2013 года №820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», в котором даны рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, с учетом которых издан приказ в нашем лечебном учреждении ОГБУЗ «Поликлиника №4» г. Смоленска.
В нем определена основная цель внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности как обеспечение прав пациента на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинской организации с учетом установленных порядков и стандартов медицинской помощи. Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи:
Выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса и установление причин их возникновения
Выбор оптимальных управленческих решений для предупреждения возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования имеющихся ресурсов учреждения
Предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, безопасности использования медицинских изделий и их утилизации.
Порядок организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности определяется с учетом нормативно-штатного расписания, специфики и структуры организации и регламентирует:
Перечень должностей работников, на которых возложена обязанность по организации и проведению контроля качества
Уровни проведения контроля качества
Сроки и последовательность осуществления контроля качества
Объемы проведения контроля качества
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие обязательному проведению контроля качества
Порядок регистрации результатов контроля качества
Порядок проведения анализа полученных результатов, мониторинга показателей
Порядок организационно делится на два направления:1) организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности; 2) организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности.
Организация проведения внутреннего контроля качества сохранила ранее предложенную трехуровневую систему: на первом уровне контроль качества производится заведующими структурных подразделений (отделений) путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи не менее 50 законченных случаев ежемесячно; на втором контроль осуществляется заместителями главного врача по медицинской части и по клинико-экспертной работе путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациентов, оценка лечебно-диагностического процесса) не менее 50 законченных случаев в квартал; на третьем уровне врачебной комиссией проводится контроль качества медицинской помощи в наиболее конфликтных и сложных случаях, комиссионно вырабатывается и принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента. Состав Врачебной комиссии утверждается приказом руководителя медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.12 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации».
На всех уровнях контроля качества медицинской помощи в первую очередь подвергаются экспертизе - обязательные экспертные случаи. Прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается использованием метода случайной выборки.
При наличии, по данным контроля, на первой ступени нежелательных тенденций на втором и третьем уровне контроля возможно проведение целевых проверок качества оказания медицинской помощи (по отдельным нозологическим единицам, врачам, отделениям, льготному лекарственному обеспечению и т.д.).
Обязательному контролю подлежат определенные случаи оказания медицинской помощи. Причем разделяются случаи оказания медицинской помощи в стационаре и в амбулаторной помощи. Также возможно разделение случаев с учетом специфики медицинского учредения (педиатрия, специализированный диспансер) В нашем учреждении обязательному контролю подлежат: случаи летальных исходов на дому от управляемых причин; случаи ятрогенных осложнений, внутрибольничного инфицирования, нежелательными реакциями на лекарственные препараты, связанные с применением, хранением, обработкой, обслуживанием и утилизацией медицинских изделий; случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50 % от установленного стандартами; расхождения амбулаторных и стационарных диагнозов; расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов; первичного выявления запущенных онкологических случаев; сопровождающиеся жалобами пациентов и их законных представителей на качество оказания медицинской помощи; выявленные дефекты контролирующими органами.
Также в Порядке установлены следующие формы контроля качества: текущий - осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление и немедленное устранение отклонений в процессе оказания медицинской помощи; заключительный контроль - осуществляется на втором и третьем уровне по результатам законченных случаев, направлен на пресечение и предупреждение дефектов оказания медицинской помощи; ретроспективный - осуществляется на втором и третьем уровне, направлен на совершенствование оказания и организации медицинской помощи. Результаты контроля качества первого и второго уровней фиксируются в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ф. 035/у-02, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 года №154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях».
Главным врачом медицинской организации по результатам анализа, ежемесячно представляемого ответственным за проведение контроля, принимаются управленческие решения, которые фиксируются в приказах, положениях, инструкциях, протоколах врачебных конференций либо в иной документации в соответствии с утвержденным Порядком о контроле качества медицинской помощи в медицинской организации.
2.4 Порядки и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель качества медицинской помощи
Стандарты медицинской помощи - установленные компетентным органом государственной власти требования к оказанию медицинскими организациями медицинской помощи применительно к определенным видам медицинской помощи либо конкретным болезням (группам болезней). В настоящее время в соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившей в силу с 1 января 2013 года, медицинская помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории нашего государства всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Таким образом, исходя из изложенного, стандарты медицинской помощи можно определить как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.
Обычно стандарт медицинской помощи в преамбуле обозначает (А) возрастную категорию и (Б) пол пациентов, применительно к которым стандарт разработан, (В) фазу и (Г) стадию болезни, при которой стандарт подлежит применению, (Д) осложнения, в случае если таковые отсутствуют или, наоборот, предполагаются, (Е) вид медицинской помощи (например, первичная медико-санитарная помощь) и (Ж) условия ее оказания (например, стационарно или амбулаторно), (З) форму оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная), а также (И) средние сроки лечения соответствующего заболевания. В приложениях же к стандарту медицинской помощи подробно излагаются соответствующие показатели и нормативы, которые должны быть обеспечены медицинской организацией. Раздел о внедрении стандартов оказания медицинской помощи включен в Программу модернизации здравоохранения РФ на 2011-2012 г.г. Данный раздел содержит перечень мероприятий, направленных на достижение соответствующего уровня оказания медицинской помощи по профилям, в зависимости от структуры заболеваемости и смертности. Предусмотрено поэтапное внедрение медицинской помощи с учетом их приоритетности и возможностей применения. Основным направлением внедрения стандартов медицинской помощи является обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, в рамках перехода с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Внедрение стандартов предусматривает, в первую очередь, создание условий для выполнения стандартов в лечебных учреждениях, в том числе: закупка лекарственных средств и медицинских изделий, увеличение заработной платы врачей и среднего медицинского персонала, повышение обеспеченности кадрами. Для населения внедрение стандартов означает повышение качества оказываемых медицинских услуг и повышение уровня социального обслуживания.
При этом законом установлено, что стандарты не являются догмой, а назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. В соответствии с п. 5.2.18 постановления Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» установление стандартов медицинской помощи относится к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации. Будучи ведомственными нормативно-правовыми актами, стандарты медицинской помощи, как и все прочие, подлежат регистрации в Министерстве юстиции Российской Федерации и официальному опубликованию. Стандарты медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения РФ в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н., и внедряются в медицинских организациях в соответствии с перечнем медицинских услуг, которые медицинская организация вправе оказывать населению и которые указаны в лицензии.
С 1 января 2013 года (после вступления в законную силу положений статьи 37 ФЗ-№ 323) медицинская помощь на территории Российской Федерации должна оказываться на основе стандартов медицинской помощи. Последнее, при этом, не отменяет действие всех изданных до этого времени нормативных правовых актов, в том числе нормативных правовых актов субъектов РФ, утверждающих стандарты медицинской помощи. Данное положение привело большей частью к дополнению их новыми и актуальными стандартами медицинской помощи. Старые стандарты заменяются новыми, тогда как в случае если стандарты не были заменены новыми, то они пока продолжают действовать. Стандарты медицинской помощи после вступления в силу всех положений ФЗ № 323 едины на всей территории Российской Федерации.
Соблюдение стандартов медицинской помощи является обязательным для всем медицинских организаций, однако строгое соблюдение регламентировано только при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть при оказании платных медицинских услуг их применение хоть и является обязательным, но при определенных условиях допускается сужение стандарта или выход за его пределы. В силу пункта 4 статьи 84 ФЗ № 323 платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. В этом стандарты отличаются от порядков оказания медицинской помощи, которые определяют мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме, и носят общеобязательный характер вне зависимости от контекста.