Материал: Кованов Оперативная хирургия

ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis (рис. 6) .

Ф а с ц и я плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасци альные межмышечные перегородки (septa inter musculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости.

Переднее ложе ограничено спереди — собственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри — septa intermuscular laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный — m. biceps brachii, глубокий — m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями находится fascia brachii profunda, под которой располагается п. musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachialis и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фасцию через щель между наружным краем m. biceps brachii и m. brachialis уже как латеральный

кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и п. medianus (см. рис. 10). Фасциальное влагалище его образовано расщеплением septum intermusculare brachii mediale. Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верхней трети он лежит латерально, в средней — кпереди, а в нижней — медиально от плечевой артерии. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая объединяется с лучевым нервом, п. radialis, в сосудисто нервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8) . В средней трети от плечевой артерии начинает-

вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто нервным пучком переходит

впереднюю локтевую область.

Вверхней трети плеча, кнутри от a. brachialis,

вфасциальном влагалище, образованном меди

альмой межмышечной перегородкой плеча, располагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит п. ulnaris, который на границе верхней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудисто нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — п. radialis. На уровне нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с

a.profunda brachii уходит в щель между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку п. radialis вновь появляется в переднем ложе,

внижней трети плеча, располагаясь между латеральной головкой m. triceps brachii и m. brachialis, а на границе с локтевой ямкой — между

m.brachialis и m. brachioradialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.

клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7).

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой костью, латерально и медиально — septa intermus-

culare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается

ссухожилием мышцы. Между m. triceps brachii

иплечевой костью находится спиралевидный

canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто нервный пучок переходит в переднее ложе.

П р о е к ц и я п. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча п. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9).

A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recur rens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. in terossea recurrens.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : сухожилие m . biceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales an teriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые особенно хорошо выявляются при наложении жгута на плечо.

Г р а н и ц ы : горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба). Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, область подразде-

ляется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

Передняя локтевая область (локтевая ямка) , regio cubiti anterior (fossa cubiti)

Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, sulci cubitales anterio res lateralis et medialis, являющимися продолже

нием соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба делит область на две части — верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный

уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

К о ж а тонкая, через нее просвечивают поверхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные

нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, являющийся продожением мышечно кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья.