Материал: Кованов Оперативная хирургия

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153).

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто нервного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кнаружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду вскрывают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри; обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через переднее (верхнее) отверстие приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит одноименная вена (рис. 154).

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети линии, соединяющей остистый отросток V поясничного позвонка с верхушкой большого вертела бедренной кости. Обнажают верхний край большой ягодичной мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому

153.

Обнажение бедренных артерии и вены под паховой связкой.

верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке: обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, а затем ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области (рис. 155).

Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю половую (срамную) артерию находят на ости седалищной кости кнаружи от срамного нерва. В верхнем отделе, в промежутке между грушевидной и средней ягодичной мышцами, обнаруживают верхний ягодичный сосудисто нервный пучок; к стволу верхней ягодичной артерии лучше подойти со стороны костного края надгру шевидного отверстия (см. предыдущую операцию). В нижнем отделе области, в промежутке между грушевидной и нижней близнецовой мышцами, обнаруживают половой (срамной) и нижний ягодичный сосудисто нервные пучки.

Только перевязкой верхней ягодичной артерии в ягодичной области может быть надежно остановлено кровотечение из поврежденной артерии. Перевязка внутренней подвздошной артерии в половине случаев не обеспечивает остановки кровотечения из поврежденных ягодичных артерий.

Обнажение внутренней подвздошной артерии

Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают от конца XII ребра и ведут его к наружному краю прямой мышцы живота по линии, обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота; обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марлевым тупфером оттесняют брюшину с фиксированным к ней мочеточником кнутри и кверху. Доходят до внутреннего края поясничной мышцы, на котором обнаруживают бифуркацию общей подвздошной артерии. Внутреннюю подвздошную артерию выделяют между наружной и внутренней подвздошными венами.

Обнажение запирательного нерва

Положение больного на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и ротиро-

ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой связки до середины длинной приводящей мышцы бедра; наружные половые (срамные) сосуды рассекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают в поперечном направлении фасциальный футляр гребешковой мышцы, обнажают промежуток между ней и длинной приводящей мышцей бедра. Через этот промежуток подходят к лонной кости, от которой поднадкостнично отделяют и отводят гре бешковую мышцу; через фасциальный футляр наружной запирательной мышцы просвечивает запирательный сосудисто нервный пучок.

Влагалище запирательного нерва расположено кнаружи от одноименных сосудов; нерв обнажают у выхода его из запирательного канала.

Обнажение седалищного нерва на бедре

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети проекционной линии, проведенной от середины расстояния между

155.

О бнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного и нижнего ягодичного сосудисто0нервных пучков в ягодичной области по Гаген0Торну.

1 — m. piriformis; 2 — п. ischiadicus; 3 — кверху и кнутри отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы; 4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодичными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним кожным нервом бедра; 5 — надгрушевидная щель с выходящими верхними ягодичными сосудами и нервом.

сухожильной, полуперепончатой и тонкой (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава, не встречаясь при этом с одноименной веной и большебер цовым нервом, которые лежат кнаружи от ар теоии.

в

157.

О бнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.

а — линия разреза; б — линия разреза глубокой фасции подколенной ямки показана пунктиром: 1 — глубокая фасция подколенной ямки; 2 — v. saphena parva; в — фасция рассечена, мышцы разведены крючками; обнажен подколенный сосудисто нервный пучок: 1 — m. biceps femoris; 2 —

poplitea; 7 — m. semitendinosus и m. semimembranosus.

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва

Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто нервному пучку (рис. 158).

158.

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва в средней трети голени.

а — линия разреза кожи; б — покровы рассечены, икронож-

в — m. soleus оттянута крючком: 1 — п. tibialis; 2 — v. tibialis posterior; 3 — a. tibialis posterior; 4 — tibia.