Материал: Кованов Оперативная хирургия

чевого нерва. С целью обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же сухожилия; здесь подмышечный нерв вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное пространство.

Обнажение подмышечного нерва в поддельтовидном пространстве

Положение больного на животе или на здоровом боку. При заднем доступе к подмышечному нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от середины лопаточной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы на плече, затем собственную фасцию дельтовидной мышцы рассекают по желобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпереди (рис. 146).

После того как длинную головку трехглавой мышцы плеча оттянут кзади, обнажается подмышечный нерв, расположенный на хирургической шейке плечевой кости.

Нерв осматривают по направлению к четырехстороннему отверстию и на шейке плечевой кости.

Обнажение лучевого нерва в заднем ложе плеча

Положение больного на животе, рука отведена на приставной столик. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции в средней трети задней поверхности плеча длиной 12— 14 см делают по проекционной линии, проведенной от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 147).

По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию и разделяют в верхней части разреза длинную и наружную головки трехглавой мышцы плеча, а в нижней части идут в промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами. После разведения краев раны обнажаются расположенные на кости лучевой нерв и сопровождающие его глубокие сосуды плеча, прикрытые клетчаткой.

Обнажение плечевой артерии, срединного и локтевого нервов в переднем ложе плеча

145.

О бнажение подмышечной артерии и срединного нерва.

1 . п. medianus оттянут кпереди и кнаружи; 2 — п. musculocutaneus; 3 — a. axillaris; 4 — v. axillaris оттянута кзади и кнутри; под ней виден п. ulnaris; 5 — п. cutaneus antebrachii medialis.

146.

Задний доступ к подмышечному нерву (по Рихтеру).

1 — дельтовидная мышца; 2 — длинная головка трехглавой мышцы; 3 — подкрыльцовый нерв; 4 — малая круглая мышца.

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади: обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто нервный пучок — плечевые сосуды и срединный нерв (рис. 148), т. е. доступ к сосудисто нервному пучку осуществляется через фасциальный футляр двуглавой мышцы.

Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто нервного пучка также вскрывают по желобоватому зонду, плечевую артерию осво-

147.

О бнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

в — линия разреза кожи; б — покровы рассечены, разведены головки трехглавой мышцы плеча: 1 — задний край дельтовидной мышцы; 2 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 3 — плечелучевая мышца; 4 — длинная головка трехглавой мышцы плеча; 5 — п. radialis и a. profunda brachii.

бождают из под срединного нерва; изредка она лежит поверх этого нерва.

При перевязке плечевой артерии дистальнее места отхождения от нее глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы этой артерии, а также верхней коллатеральной локтевой артерии с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий.

Срединный нерв выделяют из клетчатки и осторожно отделяют от плечевой артерии, находящейся в средней трети плеча кнутри и под нервом.

Локтевой нерв обнажают путем рассечения

и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв вместе с верхней коллатеральной локтевой артерией находится на внутренней поверхности

148.

О бнажение плечевой артерии и срединного нерва в средней трети плеча.

Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв (рис. 150).

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца. По желобоватому зонду, введенному в запястно лок тевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв — кнутри.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья

Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча или от середины локтевой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль внутреннего края пле челучевой мышцы, которую отодвигают кнаружи; обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

Поверхностная ветвь лучевого нерва находится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги

Положение больного то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны (рис. 151). В жировой клетчатке тотчас под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.

При обнажении поверхностной артериальной ладонной дуги положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки занимает среднюю треть линии, соединяющей гороховидную кость с наружным концом ла донно пальцевой складки указательного пальца.

По желобоватому зонду вскрывают ладонный апоневроз и в жировой клетчатке, расположенной под ним, на сухожилиях мышц выделяют поверхностную ладонную артериальную дугу.

150.

О бнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья.

1 — a. ulnaris; 2 — п. ulnaris; 3 — m. flexor digitorum superficialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris.

151.

О бнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

а — проекционная линия лучевой артерии (1) и линия разреза в нижней трети предплечья (2); б — схема оперативного доступа для обнажения лучевой артерии на поперечном распиле предплечья: 1 — сухожилие плечелучевой мышцы; 2 — лучевая артерия с сопровождающими венами; 3 — собственная фасция предплечья; 4 — лучевой сгибатель кисти.

Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье

Обнажение этих нервов в средней и нижней третях предплечья производят из одного доступа через разрез по локтевой борозде, образованной медиально локтевым сгибателем кисти, а снаружи — поверхностным сгибателем пальцев. Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под наружным краем локтевого сгибателя пальцев обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув поверхностный сгибатель пальцев кпереди и кнаружи, обнаруживают срединный нерв, заключенный в фасциальный футляр этой мышцы.

Следует помнить, что в верхней трети предплечья срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора, а ниже залегает между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья не следует делать разрез строго по проекционной линии, а нужно отступить в медиальную или латеральную сторону. В противном случае образуются фиброзные рубцы непосредственно над нервом или даже спаянные с ним, что создает новую патологию наряду с теми тяжелыми последствиями, к которым приводит ранение самого нерва.

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение наружной подвздошной артерии

Наружная подвздошная артерия проецируется по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки. Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

152.

Обнажение наружной подвздошной артерии.

1 — п. genitofemoralis (просвечивает сквозь фасцию); 2 — a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагалища; 3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалище); 4 — a. epigastrica inferior; 5 — наружный подвздошный лимфатический узел; 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 — fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. femoralis; 8 — внутренняя косая мышца живота; 9 — поперечная мышца живота; 10 — брюшинный мешок, отслоенный и смещенный кверху; 11 — поперечная фасция; 12 — томсоно ва пластинка.

Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 1 2 — 15 см производят на 2 см выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка; поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота; нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части доступа их приходится пересекать; обнажают поперечную фасцию. По зонду вскрывают поперечную фасцию, оттягивают переходную складку брюшины кверху вместе с семенным канатиком. Если нижние надчревные сосуды мешают доступу, их пересекают между двумя лигатурами. У внутреннего края подвздошно пояс ничной мышцы выделяют наружную подвздошную артерию, заключенную с одноименной веной в общее фасциальное влагалище.

Иглу Дешана подводят под наружную подвздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окружающей подвздошную кость артерий.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой

Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adducto rium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой