Материал: Кованов Оперативная хирургия

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

стей основана на воздействии на симпатическую нервную систему с целью раскрытия и дальнейшего развития коллатералей. Применяется новокаи новая блокада соответствующих нервных сплетений на стенке сосудов по ходу операции на них. Новокаиновая блокада нервных сплетений, удаление их со стенки пораженного сосуда или удаление узлов симпатического ствола в разных его отделах (симпат эктомии) снимают спазм артериол и коллатералей в целом.

Радикальные хирургические вмешательства при заболеваниях сосудов конечностей. Эти операции состоят из резекции пораженного участка с замещением его трансплантатом (эн допротез) или наложения обходного пути — шунта.

Для замещения удаленного участка артерии или наложения шунта используют собственную вену больного, артерии, взятые от тру-

па, консервированные замораживанием	при
— 196° С и высушиванием в вакууме, а	также

синтетические протезы из полимерных материалов.

По мере развития химии полимеров ангиохи рурги получают все новые материалы для эндо протезов. Применяются также полубиологические протезы, когда основу протеза составляет сетка из синтетического материала, пропитанная коллагеном. Такие протезы могут

применяться в инфицированной ране в связи со свойством коллагена соединяться с антибиотиками, гепарином и другими лекарственными веществами.

Обычно берут протезы несколько большего диаметра, чем оперируемая артерия, так как изнутри протез покрывается фибринной пленкой. Вшиваемый в дефект эндопротез предварительно смачивают кровью. Концы шунта срезают косо, чтобы центральный из них можно было подшить под острым углом, обращенным книзу, а периферический — под острым углом, открытым кверху. Концы шунта вшивают не в разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в стенке артерии выше и ниже окклюзии. При этом необходимо строго соблюдать все приемы наложения ручного обвивного шва атравматиче ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов не должны выступать шовный материал или какие либо слои сосудистой стенки, кроме интимы.

Шунт укладывают вблизи сосудисто нервного пучка в свободный туннель, не сдавливающий протез. При анастомозировании периферического конца перед завязыванием последнего шва шунт промывают кровью, чтобы убрать из его просвета сгустки крови и воздух.

Операцию шунтирования производят у тяжелобольных. В более легких случаях шунт оказывает отрицательное влияние на функцию кол

142.

Вскрытие вены (венесекция) и укрепление иглы для внутривенных вливаний.

а — наложен жгут; б — вена обнажена; в — вена рассечена; г — канюля введена и закреплена лигатурой; д — после введения канюли или иглы наложены швы на рану; игла и резиновая трубка фиксированы к коже полосками липкого пластыря.

241

латералей. Если при интимотромбэктомии вос-

ные

вены,

а на

голени —

до 20—45,

причем

станавливается

просвет

магистральной артерии,

в нижней трети голени по сторонам малобер-

причем

в кровоток включаются и боковые

цовой кости и у наружного края большебер-

ветви,

то

шунт,

по

которому

устремляется

цовой кости их 6—18, а на задней

поверх-

поток крови, наоборот, способствует запусте

ности голени по сторонам от ахиллова сухожи-

ванию

этих

коллатералей.

лия

—

7—16 вен.

Количество и места расположения коммуни

Операция

на

венах

конечностей

кантных вен варьируют в значительных преде-

Самой частой операцией на венах конечностей

лах, но во время операции расширенные ком-

муникантные вены легко могут быть обнару-

является венесекция — обнажение и вскрытие

жены и перевязаны эпифасциально (операция

просвета вены. Для пункции и вскрытия вены

Кокетта) или субфасциально (операция Лин

используют

поверхностные

вены

предплечья,

тона).

локтевой

ямки,

нижний

(начальный)

отдел

Все хирургические вмешательства, производи-

большой

подкожной

вены

ноги,

расположен-

мые при варикозном расширении вен, направле-

ный на

передней

поверхности

внутренней

ло-

ны

на

создание

более благоприятных

условий

дыжки.

для оттока крови по глубоким венам и имеют

Венесекция (рис. 142). Обезболивание мест-

целью уменьшить ее депонирование в венах

ное. Разрез кожи и подкожной клетчатки

конечностей. Для этого, помимо операций уда-

длиной

3—4

см

проводят

над

проекцией

ления поверхностных вен и перевязки коммуни

вены; вену выделяют из окружающей клетчатки.

кантных вен, производят пластические операции

Под выделенную

вену

подводят

иглу

Дешана

и на собственной фасции голени. Последнюю

с двойной лигатурой, причем периферическую

после рассечения сшивают по принципу созда-

завязывают.

Периферической

лигатурой

вену

ния дупликатуры, т. е. производится наложение

приподнимают, на ее передней стенке делают

одного края фасции на другой. В результате

ножницами надрез, через который в просвет

этой

операции

улучшается

функционирование

вены

вводят

иглу

Дюфо

(или

полиэтиленовый

мышечно фасциальной «помпы», обеспечиваю-

катетер)

и на ней завязывают провизорно

щей полноценный отток крови по глубоким

(одним узлом) центрально расположенную ли-

венам.

гатуру.

Многочисленные способы оперативного ле-

К игле Дюфо (катетеру) присоединяют сис-

чения

варикозного

расширения

поверхност-

тему для переливания крови или кровезаме

ных вен бедра и голени применяются соче

щающей

жидкости.

танно в зависимости от патогенеза заболевания

По окончании переливания иглу Дюфо из-

и состояния каждого из звеньев венозной

влекают из вены и центральную лигатуру окон-

системы конечности

у больного.

чательно

завязывают.

Операция по Маделунгу. Разрез кожи и под-

кожной клетчатки на бедре проводят по всему

Операции

при варикозном

расширении

протяжению

подлежащей

удалению

большой

вен голени и бедра

подкожной вены от верхней трети до уровня

Показания и цель операции — удаление пато-

медиального надмыщелка бедра. В толще по-

верхностной фасции эту вену обнажают и пере-

логически измененных венозных стволов при

вязывают вверху возможно ближе к месту

нарушенной венозной гемодинамике в условиях

впадения ее в бедренную вену (операция

достаточной проходимости глубоких вен. В за-

Троянова) и в нижнем отделе

бедра. Затем

висимости от состояния глубоких вен, их вет-

вену вместе с варикозными узлами иссекают,

вей, связывающих глубокие и поверхностные

кровоточащие ветви перевязывают. В рану в

вены (коммуникантные вены), а также их кла-

области бедра укладывают временный тампон,

панного аппарата производят операции, устра-

смоченный

теплым

изотоническим раствором

няющие сброс крови из глубоких вен в поверх-

хлорида натрия, и переходят к операции на

ностные, перевязывая функционально неполно-

голени, где производят разрез кожи над из-

ценные коммуникабельные вены. Коммуника-

мененной большой подкожной веной от меди-

бельные вены делятся на прямые и непрямые.

ального мыщелка большеберцовой кости до меди-

Последние связывают подкожные вены с ве-

альной лодыжки. Ствол вены выделяют из по-

нами мышц и через них — с глубокими маги-

верхностной фасции и перевязывают его и

стральными

венами.

Прямые

коммуникантные

боковые ветви. Вместе с веной иссекают покры-

вены

непосредственно

связывают

подкожные

вающую ее рубцово измененную кожу и соб-

вены с глубокими; они локализуются главным

ственную фасцию голени, спаянную с варикоз-

образом

на

стопе

нижней

трети

голени.

ными узлами.

В нижней трети бедра

всего

2—4 коммуникант-

Рану

на

бедре и

голени

послойно

зашива

242

ют, накладывают давящую повязку. Ногу после						послеоперационных рецидивов. Однако в комп-
операции помещают в приподнятом положении						лексе с другими вмешательствами операция
на шину.						Троянова — Тренделенбурга с успехом приме-
Операция Бэбкока. Принцип метода заключа-						няется до настоящего времени. Принцип опе-
ется в удалении		вены с	помощью введенного			рации Троянова — Тренделенбурга полностью
в нее специального гибкого стержня с булаво-						сохраняется и в отношении перевязки малой
видной головкой		на конце	через два	(верхний		подкожной вены ноги.
и нижний) небольших кожных разреза. При						При несостоятельности клапанов коммуни
извлечении экстрактора одновременно удаляет-						кантных вен следует произвести перевязку
ся через нижний разрез фиксированная к нему						последних с целью устранения патологического
вена.						рефлюкса венозной крови из глубоких вен в
Операции	Троянова — Тренделенбурга,				Ко	поверхностные (рис. 143).
кетта и Линтона направлены на устранение						Операция по Кокетту. Перевязку коммуни
сброса крови из глубокой венозной системы в						кантных вен производят над собственной фас-
поверхностную.						цией. После отсечения лигатуры культя ком
Операция	Троянова—Тренделенбурга.				Эта	муникантной вены погружается вглубь. Дефект
операция заключается в высокой перевязке						в фасции зашивают кетгутом.
большой подкожной вены ноги с целью предот-						Операция по Линтону. Эта операция заключа-
вращения патологического рефлюкса крови из						ется в перевязке коммуникантных вен под соб-
бедренной вены через сафенофеморальное соу-						ственной фасцией. Для этого отслаивают кож
стье. Высокая перевязка большой подкожной						но фасциальный лоскут от подлежащих мышц,
вены в качестве самостоятельного метода ле-						выделяют коммуникантные вены и перевязыва-
чения варикозного расширения вен оказалась						ют их. Операцию заканчивают ушиванием фас-
несостоятельной		в связи	с большой	частотой		ции узловыми шелковыми швами.

143.

Перевязка коммуникантных вен голени.

а — линия разреза; б — операция по Кокетту; в — операция по Линтону.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей чаще всего служат их ранения и опухоли. При нарушении целостности нервных волокон срастание их первичным натяжением исключается.

Нейрорафия, neuroraphia

Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности.

Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают провизорно одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы (рис. 144). Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П образные эпинев ральные швы по Нажотту. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Окутыванием места шва нерва фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой наряду с

помещением	его	в	неповрежденные ткани
(тубаж нерва)	можно		предупредить повторное
вовлечение нерва в		рубцовую ткань.

144.

Шов нерва (схема).

При больших дефектах, образующихся после иссечения концов нерва, сблизить эти концы удается, лишь изменив положение конечности, например согнув конечность в суставе при сшивании лучевого, срединного или седалищного нерва или переместив сшитый нерв на сги бательную поверхность конечности и согнув ее. Так, при сшивании локтевого нерва нерв можно переместить с дорсальной стороны локтевого сустава на его переднюю поверхность. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед.

Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сблизить имеющие нормальную структуру центральный и периферический концы, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их мие линовые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.

Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед после повреждения, если при

первичной обработке раны	не было условий
для наложения первичного	шва.

Ранний отсроченный шов нерва технически выполнить легче, чем вторичный шов, когда найти и выделить из рубцовых тканей поврежденный нерв трудно.

Вторичный шов нерва применяется через различные сроки после ранения (от 4—6 нед до нескольких лет) и состоит в иссечении рубца нерва и сшивании его усеченных концов. При вторичном шве нерва приходится делать большие разрезы и находить в пределах здоровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводимости нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.

Успех операции сшивания концов поврежденного нерва зависит от точного сопоставления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки периферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже изменив положение конечности, приходится прибегать к пластике — замещению дефекта нерва трансплантатом.

Невролиз, neurolisis

Невролизом называется операция высвобожде-

ния	нерва из рубцовой	ткани, сдавливающей
его и нарушающей функцию нерва.
Положение больного на спине или на жи-
воте	в зависимости от	локализации повреж

244

денного нерва. При операции на верхней конечности руку отводят на приставной столик.

Оперативный доступ осуществляют иссечением рубцовой ткани и дополнительными разрезами над проекцией неповрежденных отделов нерва или окольным путем, когда место рассечения кожи и фасции не совпадает с проекцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше и ниже места повреждения и берут на резиновые полоски держалки, после чего скальпелем рассекают рубцы над нервом и освобож-

дают из них нерв. Приподняв нерв на держалках, проверяют его проводимость стерильным электродом. Если выявляется проводимость нерва, его закрывают влажной салфеткой и производят полное иссечение рубцовой ткани.

После тщательного гемостаза нерв помещают в неизмененные ткани, свободные от рубцов. Рану послойно зашивают.

При отсутствии проводимости ниже повреждения показан шов нерва.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение

плечевого сплетения

артерию, необходимо сохранить отходящие от

и подключичной артерии

нее ветви: надлопаточная артерия, пересекаю-

в подключичной области

щая операционное поле позади ключицы, яв-

Положение

больного

на

спине,

рука

отведена

ляется основной коллатералью, обеспечиваю-

щей кровоток по лопаточному артериальному

на приставной столик. Разрез кожи, подкожной

анастомотическому кругу. При выделении из

клетчатки и поверхностной фасции с m. pla

рубцов стволов плечевого сплетения необходимо

tysma делают по проекционной линии, прове-

бережное обращение с его короткими ветвями:

денной от середины заднего края грудино

при ранении передних грудных нервов разви-

ключично сосцевидной

мышцы

при

повернутой

ваются паралич и атрофия большой и малой

в противоположную сторону голове через сере-

грудных

мышц.

дину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По

желобоватому зонду рассекают фасции шеи,

между

двумя

лигатурами

пересекают

лопаточ

Обнажение подмышечной артерии,

но подъязычную мышцу, после чего обнажается

срединного, локтевого, лучевого

верхний

край

подключичной

вены,

которую

за-

и подмышечного нервов

щищают

тупым

крючком.

Ключицу

освобож-

в подмышечной впадине

дают от надкостницы распатором по всей

окружности,

по

сторонам

от

линии

распила

Положение

больного

на

спине

отведенной

наносят

дрелью

два

отверстия

для

будущего

и ротированной

кнаружи

рукой. Разрез

кожи,

костного

шва; проволочной пилой,

заведенной

подкожной клетчатки

поверхностной

фасции

под

ключицу,

перепиливают

ее.

Однозубыми

делают

вдоль

внутреннего

края

клювовидно

острыми

крючками концы

распиленной ключи-

плечевой мышцы,

на

см

кнаружи

от

проек-

цы

разводят

стороны;

задней

поверхности

ционной

линии,

проведенной

через

границу

ключицы

обнажают и

по

желобоватому

зонду

между передней

средней

третями

ширины

разрезают подключичную

мышцу, заключенную

подмышечной

впадины.

Фасциальный

футляр

в плотный

апоневротический

футляр.

После

клювовидно плечевой мышцы вскрывают по же-

этого

концы

ключицы

еще

больше

разводят

лобоватому

зонду: через

заднюю

стенку

этого

и по желобоватому зонду расе

зют ключично

футляра

просвечивают срединный

нерв

сосу-

грудную фасцию;

между двумя

чгатурами

пе-

ды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию,

ресекают v. cephalica: обнажаютс. пучки плече-

прикрывающую

срединный

нерв

влагалище

вого сплетения,

книзу и

поверхностнее

их —

сосудисто нервного

пучка,

котором

кнутри от

подключичная

артерия;

расположенную

еще

срединного нерва

находят

подмышечную

арте-

ниже

поверхностнее подключичную

вену

от-

рию,

кнутри

от

артерии

—

локтевой

меди-

водят

тупым

крючком.

После

вмешательства

альные

кожные

нервы плеча

предплечья, а

на

нервах

или

сосудах

накладывают

шов

на

еще

медиальнее

—

подмышечную

вену

(рис.

концы ключицы, рану послойно зашивают.

145).

При выделении стволов плечевого сплетения

Для обнажения лучевого нерва все компо-

или подключичной артерии слева следует

ненты пучка приподнимают и позади подмы-

помнить о возможности ранения грудного лим-

шечной артерии, непосредственно на сухожилии

фатического

протока.

Выделяя

подключичную

широчайшей

мышцы

спины,

находят

ствол лу

245

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:





Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)