Материал: Кованов Оперативная хирургия

181.

Оперативные доступы на шее.

1 — параллельный краю нижней челюсти; 2 — подъязычный воротникообразный к глотке; 3 — воротникообразный к верхней щитовидной артерии; 4 — срединный продольный; 5 — вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы; 6 — воротникообразный к щитовидной железе; 7 — параллельный верхнему краю ключицы.

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. П о к а з а н и я : травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки ко*жи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино ключично сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища

но подъязычную мышцу. В медиальном углу операционной раны видна передняя лестничная мышца и на ней ствол диафрагмального нерва, который идет от наружного края к внутреннему краю этой мышцы.

Алкоголизация диафрагмального нерва. Осуществляется путем введения в его ствол 1—2 мл

70 % или 90 % спирта, который вызывает стойкую дегенерацию нервных волокон.

Перед введением спирта нерв выделяют из предпозвоночной фасции, обкладывают марлевыми салфетками; раствор спирта вводят тонкой иглой под эпиневрий или в толщу нерва (эндоневрально).

ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ

В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных средств общая сонная артерия может быть обнажена между нож

183.

О бнажение общей сонной (а) и язычной (б) артерий.

а: 1 — щитоподъязычная мышца; 2 — верхнее брюшко ло паточно подъязычной мышцы; 3 — щитовидная железа; 4 — поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца шеи; 5 — собственная (вторая) фасция шеи; 6 — сосудисто нервное влагалище, образованное внутришейной (четвертой) фасцией шеи; 7 — общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена; 8 — грудино ключично сосцевидная мышца и ее футляр, образованный собственной (второй) фасцией шеи; 9 — верхний корешок шейной петли (нисходящая ветвь подъязычного нерва — XII пара); 10 — верхние щитовидные артерия и вена;

б: 1 — поднижнечелюстная слюнная железа; 2 — собственная (вторая) фасция шеи; 3 — подъязычно язычная мышца; 4 — язычная вена; 5 — заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца; 6 — лицевая вена; 7 — поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца шеи; 8 — занижнечелюстная вена; 9 — подъязычный нерв (XII пара); язычная артерия взята на лигатуру.

ками грудино ключично сосцевидной мышцы, в лопаточно трахеальном треугольнике книзу от лопаточно подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино ключично сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудиннбй ножки грудино ключично сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино ключично сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену — кнаружи.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно трахеальном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края груди чо ключично сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино ключично сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно подъ язычную мышцу оттягивают кнаружи, а груди но подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы — кнутри.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике (рис. 183). Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино ключично сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино ключично сосцевидной и лопаточно подъязычной мышца

ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино ключично сос цевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке г. superior ansae cervicalis из п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади *и кнутри.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30 % по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения при операциях удаления опухолей околоушной железы, языка, резекции верхней челюсти и др. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто нервного пучка. На

передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко от бифуркации общей сонной артерии, второй — язычная артерия, третьей — лицевая артерия. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, последняя может быть пересечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Удаление каротидного тельца (гломэктомия). Операцию производят у больных бронхиальной астмой, не поддающейся консервативному лечению. Воротникообразным разрезом в области правого сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща осуществляют доступ к бифуркации общей сонной артерии. Вскрывают над бифуркацией общей сонной артерии фасциальное влагалище сосудисто нервного пучка и на задней стенке бифуркации и наружной сонной артерии обнаруживают glomus caroticum. Перевязывают идущие к нему от бифуркации общей сонной артерии сосуды; glomus caroticum захватывают тонким пинцетом и иссекают ножницами.

Некоторые хирурги вместе с каротидным тельцем удаляют адвентицию общей, наружной и внутренней сонных артерий на протяжении 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. В настоящее время трахеотомия производится при переводе больного на длительное управляемое дыхание, при необхо-

димости санации бронхиальных путей, а также при нарушениях дренажа бронхиального дерева вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

Обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином. У маленьких детей операцию производят под наркозом. Выполнение трахеотомии под наркозом при наличии в трахее интубационной трубки имеет большие преимущества, так как позволяет провести операцию при хорошей вентиляции легких, без спешки; исключается попадание крови в трахею.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. При тяжелом со