Материал: Кованов Оперативная хирургия

не должно вызывать их сдавления. Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

В случае, если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из\за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части со-

здаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке достаточно легко.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой

стенку канала. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку. Таким же образом накладывают и последующие, как правило, 6—8 швов до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон,

209.

Пластика пахового канала по Жирару.

а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего (внутреннего) лоскута апоневроза наружной косой мыш щы живота к паховой связке; в — подшивание нижнего (наружного) лоскута апоневроза к верхнему; г — схема операции.

проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (его часто называют подвздошно лобко вым тяжом). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика,

мышцы живота (рис. 208), при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластичес кого укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ IIостемнеки (Р.Е. Pos tempsky). По этому способу осуществляются перемещение в латеральную сторону глубокого пахового кольца и укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создается дупликатура апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после такого способа пластики остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому и было предложено использовать множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). Технику их выполнения см. на рис. 209, 210, 211 и 212. В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах

При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (Бассини, Постемпски и др.). Однако в наибольшей степени укрепление именно медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Длительное время предпринимались попытки использовать для пластики пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто они заканчивались неудачей из за осложнений, связанных с высокой реактогенностью примененных материалов. Лишь недавно, когда были созданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием способ Лихтенштейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще и с большим успехом.

212 .

О кончательный вид фиксированного сетчатого протеза (способ Лихтенштейна).

Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы лапароскопической герниоплас тики. Чаще всего ослабленные паховые промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2— 3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока еще большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.

Операции при врожденной паховой грыже

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.

Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка

семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫ Ж И

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца, anulus femoralis, производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10— 12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешко

213.

Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соединяющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой, lig. pectineale (C ooperi).

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4).