Материал: Кованов Оперативная хирургия

дывают узловые тонкие швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиастинальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.

Операции при доброкачественных опухолях и кистах пищевода. Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода.

Оперативный доступ — правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответ-

ОПЕРАЦИИ НА Д И А Ф Р А Г М Е

При оперативных вмешательствах на диафрагме используют 4 типа доступов: трансабдоминальный, трансторакальный, торакоабдоминаль ный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию, а затем торакотомию).

При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино реберного или пояснично реберного треугольника ушивают узловыми или П образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинилалкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой.

ствующем межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и в этой области частично мобилизуют пищевод. Опухоль прошивают 8 образными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и тупфера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными тонкими швами. Если эта оболочка непрочная, необходимо укрепить ее подшиванием медиастинальной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли).

Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и раз мозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов держалок, которыми их сближают.

В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя, которые подшивают к неповрежденным отделам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми швами. Далее накладывают швы на края дефекта, прошивая также и пластмассовый протез.

стоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение грыжевого содержимого, наступают венозный стаз и отек, что быстро приводит к затруднению вправления содержимого в брюшную полость. Развиваются явления кишечной непроходимости, в грыжевом мешке скапливается геморрагический выпот, нередко инфицированный, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.

Среди разновидностей ущемления различают ущемление стенки кишки и ретроградное ущемление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах (рис. 204).

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при ущемлении двух и более кишечных петель кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в тех петлях, которые расположены между выпавшими, имеют с ними общую брыжейку, но находятся в брюшной полости (рис. 205).

Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей грыжи представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мо-

чевой пузырь, слепая кишка, реже другие органы) (рис. 206). При наполнении мезоперитоне ально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апо невротическая пластика), или мышц и апоневрозов (мышечно апоневротическая пластика), или мышц и фасций (мышечно фасциальная пластика).

Операция включает следующие этапы: 1) послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических взаимоотношений в данной области; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховых грыжах первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

Техника операций при паховых грыжах

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от точки на границе латеральной и средней ее третей до лонного бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Рассечение грыжевых ворот. Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассе

ченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности —

п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влага\

лищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 207).

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Если имеются сращения с грыжевым мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала одним из существующих способов.

Пластика пахового канала при косых грыжах

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала.

Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю