Материал: Кованов Оперативная хирургия

чатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгу товым швом.

Пластика по Мейо. Производится, если пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; за-

215.

Ушивание грыжевых ворот при скользящей паховой грыже: наложение внутреннего кисетного вида.

216.

Последние этапы операции при пупочной грыже: пластика брюшной стенки (по Мейо).

а— подшивание нижнего лоскута апоневроза

кверхнему лоскуту рядом узловых П образ ных швов; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.

тем этой же нитью делают стежок на нижне крае апоневроза снаружи внутрь и изнутр кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 ci и выходят на верхнем крае на том же уровн Таких швов обычно накладывают три: один центре и два по бокам. При завязывании ния

ный край верхнего лоскута апоневроза подин вают к поверхности нижнего лоскута ог дельными узловыми швами (второй ряд Ш В О Е (рис. 216).

Пластика по Сапежко. Производится, есл пупочное кольцо рассечено продольно. На за жимах Кохера ассистент левый край апоневрс за оттягивает и прогибает так, чтобы макси мально вывернуть его внутреннюю поверхност1 К ней хирург подтягивает и подшивает отдель ными узловыми или П образными шелковым] швами правый край апоневроза, стараясь под

Операция вскрытия брюшной полости носит название лапаротомии (чревосечение). Различают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обеследова ние брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухоли.

Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные.

Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.

2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество этого разреза состоит в образовании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.

3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Впоследствии возможно развитие атро

фии медиальных отделов мышцы и возникновение послеоперационной грыжи.

4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Разрез применяется при ап пендэктомии.

Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Предназначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.).

Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц живота и возможного их расхождения.

Комбинированные разрезы (торакоабдоми нальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

Угловые разрезы производят при необходи-

ней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии. Лапароскопия — оптико инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях.

Положение больного сидя, тяжелобольных — на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения.