Материал: Кованов Оперативная хирургия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Для образования «шпоры» (рис. 232) приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с помощью 2—3 узловых серозно мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наиболее опасное место анастомоза — стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого желудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transversum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Кишечные анастомозы

Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец (рис. 233).

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанасто моз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда указывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее: например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок — конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илео-

трансверзоанастомоз бок в конец — образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки и концом поперечной ободочной кишки.

Техника операций на тонкой кишке

Ушивание ран тонкой кишки

Д о с т у п — срединная лапаротомия. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее

232.

С оздание „шпоры".

1 — приводящая петля; 2 — задняя стенка желудка; 3 — передняя стенка желудка; 4 — отводящая петля.

а

б

в

233.

Типы кишечных анастомозов.

а — конец в конец; б — бок в бок; в — конец в бок.

351

кисетный серозно мышечный шов, при затяги-

и проводят в отводящую кишку дистальнее

вании его края раны пинцетом погружают в

анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой

просвет кишки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку

Резаные раны длиной в несколько сантимет-

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами,

ров ушивают двухрядным

швом:

1)

внутренний

чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким

через

все

слои

кишечной

стенки — кетгутом с

образом, еюностомическая трубка располагает-

внедрением краев по Шмидену; 2) наружный

ся в канале, образованном стенкой кишки с

серозно мышечный — узловыми

 

шелковыми

серозным

покровом.

швами.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Еюностомическую трубку выводят на перед-

Во избежание сужения кишки продольные

нюю брюшную стенку через отдельный неболь-

раны

зашивают

в

поперечном

направлении

шой разрез. Кишку в окружности трубки и об-

(рис. 234). Брюшную полость тщательно осу-

разованного канала подшивают к внутренней

шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

поверхности брюшной стенки отдельными се

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

розно мышечными швами.

Энтеростомия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ушивают операционную рану брюшной стен-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ки вокруг стомы и фиксируют дренажную труб-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кишечный свищ может быть наложен на тощую

ку к краям кожной раны.

кишку

(еюностомия)

для

питания

больного

Илеостомия. Доступ — правосторонний ниж-

или на подвздошную кишку (илеостомия) для

ний

трансректальный или пара ректальный раз-

отведения

кишечного содержимого.

 

 

рез

(возможен косой разрез в правой подвздош-

Еюностомия

по

Витцелю.

П о к а з а н и я :

ной области).

 

распространенный

рак

желудка,

химические

Н а л о ж е н и е

и л е о с т о м ы . П о извле-

ожоги желудка, исключающие возможность на-

чении петли подвздошной кишки ее подшивают

ложения

гастростомы.

 

 

 

 

 

 

непрерывным швом к пристеночной брюшине

Положение больного на спине. Обезболива-

по краям разреза. В образовавшейся на дне

ние — эндотрахеальный

наркоз.

 

 

 

раны площадке из стенки подвздошной кишки

Доступ — верхняя

срединная

лапаротомия,

делают отверстие и подшивают края кишки

верхний левосторонний трансректальный раз-

узловыми швами с образованием губовидного

рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей

свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем

кишки длиной 40—50 см от flexura duodenoje-

повторной

операции.

junalis. Между приводящим и отводящим ее

 

 

 

 

коленами

накладывают

межкишечный

анасто-

Резекция

тонкой

кишки

моз. На отводящую петлю оральнее межкишеч-

 

 

 

 

ного анастомоза

укладывают

еюностомическую

П о к а з а н и я :

опухоли кишки или ее бры-

трубку, которую погружают в стенку кишки

жейки, некроз кишки при острой кишечной

узловыми шелковыми швами (как при гастро

непроходимости,

ущемленной грыже, тромбозе

стомии по Витцелю). Конец трубки через не-

артерий тонкой кишки, множественные ранения.

большой

разрез

 

погружают

в

просвет кишки

Положение больного на спине. Обезболива

234 .

Ушивание раны тонкой кишки.

а — кишечная рана; б — наложение на рану серозно мышечных, узловых швов в поперечном к оси кишки направлении.

352

ние — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — сре-

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили-

динная

лапаротомия.

 

 

зация и резекция кишки производятся так же,

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От-

как и по предыдущему способу, только зажимы

деление брыжейки от кишки может быть про-

на кишку

накладывают поперечно.

 

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее

Формирование культи приводящего и отводя-

края на уровне прямых артерий, либо клино-

щего отделов кишки после резекции выполня-

видно с предварительной перевязкой сосудов

ют по способу Дуайена, который состоит из

ближе к корню брыжейки (обширные резекции,

следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой

опухоли

кишки)

(рис. 235).

 

 

лигатурой кишки под зажимом на пережатом

Резекция кишки. На проксимальный и дис

участке; 2) накладывание кисетного шва отсту-

тальный концы удаляемого отдела кишки в ко-

пя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение

сом направлении под углом 45° накладывают

культи с затягиванием кисетного шва, поверх

жесткие

кровоостанавливающие

зажимы

так,

которого накладывают ряд узловых серозно

чтобы на стороне, противоположной брыжееч-

мышечных

швов.

 

 

ному краю, удаляемый участок кишки был бы

Н а л о ж е н и е

э н т е р о э н т е р о а н а -

несколько больше. Этим достигаются лучшее

с т о м о з а

(рис. 237). Зашитые кишечные

кровоснабжение

противобрыжеечного

края

отрезки

изоперистальтически прикладывают

кишки в области анастомоза, а также увеличе-

один к другому, избегая при этом их перекру-

ние ширины просвета кишки в месте анасто-

чивания по оси. Стенки кишечных петель на

моза.

 

 

 

 

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно

Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае-

мышечными швами. Швы накладывают на рас-

мой резекции и кнаружи от наложенных жест-

стоянии 0,5 см один от другого, оступя от сво-

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные

бодного края кишки.

На расстоянии

0,75 см

жомы. Подлежащий удалению участок кишки

от линии шва рассекают стенку одной из ки-

иссекают в косом направлении параллельно

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осуша-

жестким.зажимам. После удаления иссеченного

ют полость кишечной петли, после чего разрез

участка

концы кишки сближают.

 

 

удлиняют в обе стороны параллельно линии

Формирование

энтероэнтероанастомоза

начи-

серозно мышечного шва, не доходя 1 см до его

нают со сшивания задней его стенки узловыми

края. Таким же образом вскрывают просвет

серозно мышечными швами. Особенно тщатель-

второй кишечной петли. Накладывают непре-

но накладывают швы у брыжеечного края киш-

рывный кетгутовый шов на задние края ана-

ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают

стомоза через все слои кишечной стенки. Пе-

задние края (губы) анастомоза непрерывным

редние края анастомоза сшивают той же нитью

обвивным кетгутовым швом, а передние края

швом Шмидена, как при наложении энтероэн-

(губы) — вворачивающим швом Шмидена. По-

тероанастомоза конец в конец. На серозную

верх кетгутового шва на переднюю стенку ана-

оболочку сшитых петель кишки накладывают

стомоза накладывают узловые шелковые сероз

поверх узловые серозно мышечные швы.

но мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры-

Инструменты перед

накладыванием

второго

жейке ушивают отдельными шелковыми швами.

ряда серозно мышечных швов меняют, удаляют

235.

Мобилизация участка тонкой кишки.

а — параллельное отделение брыжейки; б— клиновидное отделение.

353

загрязненные салфетки, руки моют антисептическим раствором. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими шелковыми швами к стенке кишки. Проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брыжейки, а затем и брюшной стенки.

Операции на толстой кишке

Эти операции отличаются рядом особенностей. Стенка толстой кишки тонкая, кровоснабжение ее относительно хуже, чем тонкой, некоторые зоны не покрыты брюшиной; кишка содержит более патогенную кишечную флору. Поэтому вместо двухрядного шва на толстой кишке, как правило, применяют трехрядный шов.

Наряду с типовыми операциями на толстой кишке (ушивание ран, аппендэктомия) разработан ряд обширных операций, которые чаще

приходится производить по поводу злокачественных опухолей, полипоза, неспецифического язвенного колита й др. Различают операции паллиативные и радикальные.

Паллиативные операции — наложение калового свища, создание искусственного заднего

прохода, формирование

обходного

анастомоза.

К радикальным операциям относится одно-

моментная резекция

поперечной

ободочной

кишки; сигмовидной кишки; правой или левой половины ободочной кишки.

Резекция правой половины ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия) включает удаление слепой кишки с терминальным отделом подвздошной, восходящей ободочной кишки, правого изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки.

Основные моменты операции: мобилизация правой половины толстой кишки вместе с ко

236.

Энтероэнтероанастомоз конец в конец (этапы операции).

а — у ш и в а н и е

з а д н и х г у б а н а с т о м о з а

н е п р е р ы в н ы м кетгу#

т о в ы м ш в о м ;

б — с ш и в а н и е передних

губ а н а с т о м о з а скор-

н я ж н ы м ш в о м ; в — н а л о ж е н и е у з л о в ы х с е р о з н о # м ы ш е ч н ы х ш в о в н а п е р е д н ю ю с т е н к у а н а с т о м о з а .

3 5 4

нечным отделом подвздошной, перевязка основных сосудистых стволов, удаление всей правой половины толстой кишки с червеобразным отростком и отрезком подвздошной кишки длиной около 10 см, формирование анастомоза между культей тонкой кишки и поперечной ободочной кишкой конец в бок или бок в бок.

Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) состоит в удалении сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, левого изгиба и левой половины поперечной ободочной кишки одним блоком. Основные моменты операции те же, что и правосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывают конец в конец между поперечной ободочной кишкой и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки.

Техника операций на толстой кишке

Аппендэктомия

П о к а з а н и я : острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.

Положение больного на спине. Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз.

Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита — срединный разрез.

Вскрытие брюшной полости из разреза Вол ковича — Дьяконова. Производят косой разрез

237.

Резекция тонкой кишки. Энтероэнтероанастомоз бок в бок (этапы операции).

а — обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов; б — общий вид анастомоза бок в бок, наложение серозно мышечного шва; в — сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; г — начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза; д — сшивание передних губ анастомоза скорняжным швом; е — наложение второго ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

355

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:

Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)