Документ: Кованов Оперативная хирургия, страницы 341-345

на трубчатые (временные) и губовидные (постоянные).

Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа вдоль его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхность свища оказывается при этом выстланной серозной оболочкой, т. е. создается серозно серозный канал.

Внутри канала помещают резиновую трубку, конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно серозного канала и фиксация его к передней брюшной стенке предупреждают забрасывание содержимого как в резиновую трубку, так и в образованный канал. Отличительной чертой трубчатых свищей по сравнению с губовидными является то, что отверстие в органе после удаления трубки закрывается самостоятельно. Для наложения трубчатого свища на желудок наибольшее распространение получили способ Витцеля и способ Штамма — Кадера.

Губовидные свищи формируются путем вытягивания в рану в виде конуса передней стенки желудка или кишки; верхушку конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку. Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал свища, образованного по этому принципу, на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Для губовидных свищей характерно то, что они самостоятельно не закрываются, а требуют дополнительного оперативного вмешательства — закрытия свища.

При наложении губовидных свищей на желудке наиболее часто применяется способ Топ ровера (рис. 223).

Губовидный свищ толстой кишки носит название калового свища (fistula stercoralis). Со-

держимое кишечника выделяется как через свищ, так и через задний проход. В тех случаях, когда нужно, чтобы кишечное содержимое выделялось только через искусственное отверстие (свищ), накладывают противоестественный задний проход, anus paeternaturalis.

Техника наиболее распространенных операций на желудке

Гастростомия

Га с трос том и я по Вит целю. П о к а з а н и я : неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — трансректальная левосторонняя ла паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка.

Над трубкой накладывают 6—8 серозно мы шечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно мышечных шва (рис. 224).

На стенку желудка с обеих сторон от трубки

223.

Гастростомия по Топроверу.

а — формирование конуса из передней стенки желудка и наложение трех кисетных швов; б — общий вид конуса после того, как завязаны швы и в просвет желудка введена резиновая трубка; в — фиксация конуса к париетальной брюшине.

341

224.

Этапы гастростомии по Витцелю.

а — резиновая трубка окружена стенкой желудка, у конца трубки наложен полукисетный шов; б — рассечение стенки же-

лудка в центре полукисетного шва; в — погружение конца резиновой трубки в полость желудка;	г — наложение второго
ряда узловых серозно мышечных швов; д — захватывание в зажим швов держалок для выведения	их через дополнитель-
ный разрез; е — выведение резиновой трубки через дополнительный разрез.

342

накладывают два серозно мышечных шва, кото-					соответствующего	диаметра. Кисетные		швы
рые берут на держалки. Скальпелем делают					поочередно завязывают начиная с первого, в ре-
небольшой кожный разрез по наружному краю					зультате чего трубка оказывается в искусствен-
левой прямой мышцы живота под контролем					ном канале, образованном из стенки желудка
левой руки, заведенной в брюшную полость.					(см. рис. 223).
Корнцангом или другим зажимом прокалывают					Стенку желудка на уровне нижнего кисетного
остальные мягкие ткани брюшной стенки, за-					шва подшивают узловыми швами к париеталь-
хватывают обе держалки и свободный конец					ной брюшине. Края разреза париетальной брю-
трубки и выводят их на переднюю брюшную					шины на остальном протяжении раны заши-
стенку через проделанное отверстие. Выведен-					вают наглухо. На уровне второго		кисетного
ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку					шва стенку желудка подшивают к апоневроти
желудка фиксируют вдоль образованного кана-					ческому влагалищу прямой мышцы живота.
ла к париетальной брюшине 4—5 узловыми					Третьим рядом швов подшивают стенку желуд-
швами, отступя от края разреза брюшины на					ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизис-
1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной					тая оболочка желудка накладывалась		на	кожу
стенки зашивают наглухо.					и могла быть подшита к ней при формировании
Модификация	по	Гернезу	и	Хо Дак Ди.	постоянного губовидного свища. Кожную рану
В рану выводят переднюю стенку желудка и на					на остальном протяжении зашивают. Трубку
ней в области воздушного пузыря накладывают					извлекают из желудка.
кисетный шов. В центре его желудок вскрыва-
ют и вводят резиновый зонд. Шов затягивают
и этой же нитью прошивают зонд для лучшей					Гастроэнтероанастомоз
его фиксации. Трубку укладывают вертикально					П о к а з а н и я :	неоперабельный рак	пилори
на стенку желудка сверху вниз и фиксируют,
как и в методе Витцеля.					ческого отдела желудка, рубцовое сужение при-
Авторы считают, что		отверстие,		не находясь	вратника у резко ослабленного больного.
в контакте с жидким содержимым желудка,					Положение больного на спине. Обезболива-
предупреждает его	вытекание		наружу.		ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх-
Данная модификация является				более совер-	няя срединная лапаротомия.

шенной методикой способа Витцеля и приме-

Передний

впередиободочный

гастроэнтеро-

няется

большинством

хирургов.

анастомоз

(по

Бельфлеру). Большой сальник

Способ

Штамма — Сенна — Кадера.

На пе-

с поперечной ободочной кишкой берут в левую

редней стенке желудка накладывают кисетный

руку

и выводят

в

рану.

Правую

руку вводят

шов по окружности диаметром 5—6 см, в цент-

в брюшную полость по брыжейке поперечной

ре шва делают отверстие и вводят в желудок

ободочной кишки до позвоночника, соскальзы-

резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный

вают с последнего влево и захватывают лежа-

шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0—

щую здесь первую петлю тощей кишки. От на-

1,5 см к периферии от него накладывают после-

чала кишки отмеряют участок длиной 50 см.

довательно еще два кисетных шва, погружаю-

Кишечную петлю подводят к передней стенке

щих ранее наложенный шов. Швы завязывают,

желудка впереди большого сальника и попереч-

в результате чего трубка оказывается в сероз-

ной ободочной кишки. Приводящую петлю

ном канале, имеющем отвесное направление.

(малая петля) фиксируют щелковым швом у

Производят гастропексию, как при способе

малой кривизны ближе к кардиальному отделу,

Витцеля.

отводящую

(большая петля) — у большой кри-

Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюш-

визны, ближе

к пилорическому

отделу желудка

(так

называемое

правило

двух «М»

и

двух «Б»),

ной

полости

производят левым

трансректаль-

после

чего

накладывают

задний ряд

серозно

ным разрезом длиной 6—8 см. В операционную

мышечных швов. Нити срезают, за исключением

рану

в

виде

конуса

выводят

переднюю

стенку

двух

крайних

(рис.

225).

Вскрывают сначала

желудка. На

верхушку

образовавшегося

конуса

желудок, а

затем

тонкую

кишку

отступя от се

накладывают

две

шелковые лигатуры держалки

розно мышечного

шва

на

0,75 см. Содержимое

на расстоянии 2

см одна от другой. Ниже дер-

желудка отсасывают,

осушают

просвет кишеч-

жалок

на

вытянутую

стенку

желудка

наклады-

ника.

Накладывают

непрерывный

кетгутовый

вают

три

концентрических кисетных

шелковых

шов через все слои

на задние края

(губы) ана-

шва: первый

шов — на

расстоянии

1,5—2,0 см

стомоза, а

затем

и

на

передние

края — шов

от держалок,

второй

и

третий — на

расстоянии

Шмидена.

1,5 см один от другого. Кисетные швы не затя-

гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют

рассекают

между

держалками

на

протяжении

инструменты и перчатки, после чего наклады-

1 см.

В

отверстие

вводят

резиновую

трубку

вают

второй

ряд

чистых

узловых

шелковых

343

серозно мышечных швов на передние края			ние, а затем передние края межкишечного со-
(губы) анастомоза.			устья. Ширина анастомоза должна быть не-
Формирование	энтероэнтероанастомоза	по	сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро
Брауну. Накладывают дополнительное соустье			анастомоз накладывают в целях предупрежде-
между приводящей и отводящей петлями то-			ния развития		порочного круга.
щей кишки по типу бок в бок на расстоянии			Под порочным кругом понимают нарушение
10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро			движения пищевых масс из желудка, в резуль-
анастомоза. Двумя	рядами швов сшивают	зад	тате чего пища не поступает в кишечник, а за-
			держивается		в	желудке, двенадцатиперстной
			кишке и приводящем колене тощей кишки,
			вызывая их растяжение. Развивающееся при
			этом заболевание называют синдромом приво-
			дящей петли: приводящая петля растягивается,
			сдавливает отводящую, нарушая функцию ана-
			стомоза;	пища		в	ней разлагается		и, попадая
			в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко
			синдром приводящей петли сочетается с дем-
			пинг синдромом и с явлениями гипогликемии.
			Одними	из причин этого осложнения явля-
			ются сужение анастомоза в результате длитель-
			ного воспалительного процесса и его смещение
			вследствие уменьшения объема растянутого же-
			лудка. При возникновении синдрома приводя-
			щей петли показана реконструктивная опера-
			ция — устранение				желудочно кишечного со-
			устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль
			ная резекция, желательно по Бильрот I.
			Задний позадиободочный					гастроэнтероана
			стомоз	по	Гаккеру — Петерсену				(рис.	226).
			Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли-
			ной 7—10 см от flexura duodenojejunalis. Рас-
225.			секают	mesocolon			transversum	в вертикальном
			направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудис-

Передний гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру.			той зоне. Левой			рукой, расположенной				на пе
							3

226.

Этапы наложения заднего гастроэнтероанастомоза по Гаккеру — Петерсену.

1 — извлечение начальной петли тонкой (тощей) кишки; 2 выведение задней стенки желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки; 3 — наложение швов держало! между желудком и тонкой кишкой; 4 — подшивание анасто

моза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной киш]

344

редней стенке желудка, выпячивают через от-

пенетрирующие, каллезные, стеноз привратни-

верстие в mesocolon transversum заднюю стенку

ка), доброкачественные

опухоли

(полипы, аде-

желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку

номы), рак желудка.

двумя шелковыми швами в вертикальном по

Положение больного на спине. Обезболива-

отношению к оси желудка направлении: приво-

ние — эндотрахеальный

наркоз.

дящую петлю — ближе

к

малой

кривизне, от-

Техника резекции желудка по Бильрот I.

водящую — к большой.

Верхняя

срединная лапаротомия. Мобилизация

Наложение желудочно кишечного соустья

желудка по большой кривизне (рис. 228). Же-

производят по описанной ранее методике по

лудок и поперечную ободочную кишку выводят

типу бок в бок.

в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась

Для предотвращения порочного круга при-

желудочно ободочная связка. Она наиболее

водящую петлю следует подшить к стенке

тонкая и менее богата сосудами на уровне сред-

желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва-

ней трети желудка, где связку и вскрывают.

ми. Края отверстия в mesocolon transversum

Изогнутый кровоостанавливающий зажим вво-

фиксируют несколькими узловыми швами к

дят в образованное отверстие сзади и прокалы-

стенке желудка выше анастомоза.

вают связку несколько дальше. Бранши разво-

дят, увеличивая тем самым отверстие в связке.

Ушивание отверстия

в

желудке

Такой же второй зажим вводят навстречу и

при

прободной

язве

пережимают этот участок связки вместе с со-

Положение

больного

на

спине. Обезболива-

судами. Этот

же

участок связки

на расстоянии

1,5—2,0

см

ниже

наложенного

пережимают

ние — эндотрахеальный наркоз.

еще раз

первым

зажимом.

Между зажимами

Доступ — верхняя

срединная

лапаротомия.

связку

пересекают. Таким же

образом

пересе-

Обнаруживают

перфоративное

отверстие,

кото-

кают

связку

и

ветви

a. gastroepiploica

sinistra

рое чаще располагается в пилорическом

отделе

до намеченного уровня по левой половине боль-

на

передней стенке

желудка.

Отверстие

уши-

шой кривизны. Тем

же способом

перевязывают

вают узловыми

серозно мышечными

швами в

и

рассекают

ветви

a. gastroepiploica dextra

впра-

поперечном

к оси желудка направлении

с по-

во

от

начала

мобилизации

до

уровня

приврат-

следующим

наложением

второго

ряда

серозно

ника. На уровне

привратника отдельно

перевя-

мышечных

швов

в

том

же

направлении

зывают

основной

ствол

a. gastroepiploica

dextra.

(рис. 227).

При этом следует обратить внимание на необ-

Осушение брюшной полости. Из брюшной

ходимость сохранности ветви, идущей к попе-

полости электроотсосом и сухими салфетками

речной ободочной кишке.

тщательно

удаляют

желудочное

содержимое и

При оттягивании поперечной ободочной киш-

выпот. Рану брюшной

стенки

послойно

заши-

ки

вниз,

а

привратникового

отдела

желудка

вают наглухо.

кверху становятся хорошо видны артериальные

Резекция

желудка

ветви,

идущие от

центрального

отдела

a. gastro-

epiploica dextra к привратнику и двенадцати-

П о к а з а н и я :

осложненные

язвы

желудка

перстной кишке. Последние рассекают между

и

двенадцатиперстной

кишки

(кровоточащие,

зажимами

и

перевязывают

шелком. Обнажают

227.

Ушивание перфоративного отверстия в желудке при прободной язве.

а — накладывание швов; б — перитони зация большим сальником.

345

Материал: Кованов Оперативная хирургия

Смотрите также: