Материал: КР неотложные состояния в практике врача

Ряд чувствительных методик не получил широкого применения в клинике в связи с их трудоемкостью это определение фибринопептида А, фрагмента D и D-димера (маркеры активации свертывания крови).

Следует помнить, что нет строго патогномоничных лабораторных признаков ДВС-синдрома и этот вид патологии диагностируется лишь на основании учета результатов определения нескольких параметров коагулограммы.

Неотложная терапия

Лечение основного заболевания. Назначение мощной и рационально подобранной антибактериальной терапии при сепсисе и инфекционных заболеваниях, ушивание кровоточащего сосуда и восстановление целостности тканей при массивном кровотечении и т.д. Будучи примененными своевременно и в полном объеме, эти мероприятия могут значительно ослабить, а иногда и вообще полностью купировать ДВС-синдром.

Формирование и дальнейшее развитие ДВС-синдрома во многом обусловлено срывом и прогрессирующим истощением противосвертывающих механизмов – антитромби- на-III, протеинаС, компонентов фибринолитической системы и других факторов. Развивается картина плазменного протеолитического «взрыва», в который оказываются вовлеченными практически все плазменные протеолитические системы организма, что приводит к их полному разбалансированию. В связи с этим патогенетически обоснованным является терапевтический подход, основанный на принципе заместительного введения истощившихся компонентов. Оптимальным препаратом в подобных ситуациях является свежезамироженная плазма (СЗП), в которой в естественном, сбалансированном варианте и достаточной концентрации сохраняются все необходимые компоненты. Оптимальное соотношение в ней субстратных факторов, активаторов и ингибиторов плазменных протеолитических систем может позволить скорректировать развившийся в организме дисбаланс данных систем. При этом объем трансфузий тем больше, чем острее развитие и тяжелее проявление ДВС-синдрома.

Во всех стадиях ДВС-синдрома, даже в фазе выраженной гипокоагуляции, в кровотоке отмечается циркуляция активированных факторов свертывания, что вызывает необходимость проводить заместительную терапию под прикрытием гепарина. В свою очередь назначение одного гепарина малоэффективно в связи с развитием при ДВС феномена гепаринорезистентности из-за снижения антитромбина-III, его качественных дефектов и ряда других причин. Поэтому гепарин необходимо вводить в комплексе со свежезамороженной плазмой.

На всех этапах развития ДВС-синдрома имеет место перманентная активация тромбоцитарного звена гемостаза (внутрисосудистая агрегация тромбоцитов), сопровождающаяся сладж-синдромом и нарушениями микроциркуляции. Это требует назначения препаратов антиагрегантного и реологического действия.

131

Большое значение в развитии ДВС-синдрома имеет блокада системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Частичное деблокирование ее происходит при использовании СЗП, гепарина, антиагрегантов. Однако нередко этого бывает недостаточно, в связи с чем требуется подключение к терапии специальных мероприятий по деблокированию СМФ и детоксикации организма. Наиболее простым, безопасным и в то же время эффективным методом в подобных случаях является лечебный плазмаферез. Особо важное значение приобретает его применение при развитии некоторых форм гепаринорезистентности, обусловленных накоплением в кровотоке белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других крупномолекулярных комплексов, а также при синдроме длительного сдавления (краш-синдроме), тяжелой интоксикации различного происхождения и других видах патологии.

При тромботических осложнениях необходимо использование тромболитиков. Важное дополнительное значение имеет борьба с ацидозом, возмещение эритроци-

тов при выраженной анемии, тромбоцитов при тромбоцитопении и другие мероприятия, обусловленные характером конкретной патологической ситуации.

И так, рассмотрим более подробно лечебные мероприятия при ДВС-синдроме. Используют комбинированное введение СЗП с гепарином. Часть общей дозы гепа-

рина рекомендуется вводить непосредственно в переливаемую плазму, осуществляя тем самым трансформацию содержащегося в ней антитромбина-III в антикоагулянт немедленного действия. Количество гепарина, необходимое для начала этого действия невелико – 0,1-0,25 ЕД/мл. Необходимо отметить, что заместительную трансфузионную терапию свежезамороженной плазмой следует производить всегда струйно с целью наиболее быстрого нарастания в крови уровня антитромбина - III. Медленные капельные вливания криоплазмы неэффективы. Рекомендуют вводить криоплазму внутривенно струйно в первоночальной дозе 600-800 мл, а затем по 300-400 мл через каждые 6-8 часов. В начале каждого введения вводят внутривенно по 2500-5000 ЕД гепарина (при выраженной гиперкоагуляции – по 5000-7500 ЕД) для активации вводимого с плазмой АТ-III. Можно с этой же целью гепарин ввести непосредственно во флакон с плазмой. В последующие дни доза СЗП зависит от особенностей течения ДВС-синдрома и может составить 400-800 мл в сутки (в 2-3 инфузии).

Применение гепарина осуществляется либо в виде постоянных инфузий (от 400500 до 2000 ЕД/час и более), либо в интермиттирующем режиме в виде подкожных, внутривенных или комбинированных по способу введения инъекций. При последнем способе первое введение гепарина обычно в дозе от 2500 до 10000 ЕД производится внутривенно в сочетании с трансфузией СЗП, а последующие через равные промежутки времени – подкожно, главным образом для поддержания необходимого антикоагулянтного и антитромботического эффекта, который следует контролировать с помощью динамического исследования антитромбина - III. При недостаточной эффективности увеличивают частоту или дозировку введения гепарина или переходят на его постоянную внутривенную инфузию.

Лечение криоплазмой следует начинать как можно раньше – в стадии гиперкоагуляции и продолжать до купирования ДВС-синдрома.

Таким образом, лечебный эффект гепарина и СЗП связан преимущественно с обрывом внутрисосудистого свертывания крови за счет немедленного действия содержащегося во вводимой плазме антитромбмна-III, трансформированного с помощью гепарина из прогрессивного в быстродействующий ингибитор. При этом рост уровня антитромбина-III и устранение гепаринорезистентности осуществляется двумя путями: за счет возмещения недостатка антитромбина-III и уменьшения потребления этого белка в процессе свертывания, вследствие чего сохраненный его синтез начинает преобладать над убылью.

При наличии у больного с ДВС-синдромом выраженных геморрагических проявлений, местных раневых дефектов и/или общей гипокоагуляции использование гепарина является методом выбора в связи с возможностью резкого усиления кровоточивости. Вместе с тем никогда нет твердой уверенности в том, что у этих больных в циркулирую-

132

щей крови отсутствуют активные факторы свертывания – фактор Ха, тромбин и др., поэтому проведение заместительной терапии без «прикрытия» гепарином является рискованным. В подобных ситуациях в наиболее остром периоде ДВС (первые 4-5 часов от момента клинических проявлений) целесообразно применение лишь небольших доз гепарина -1000-1200 ЕД/час. При этом доза внутривенно вводимого гепарина должна быть ограничена до 450-500 ЕД/час, что позволяет значительно сократить общую кровопотерю, уменьшить число и тяжесть опасных осложнений. В.Г. Лычев предлагает в подобных ситуациях вводить в течение острого периода (4-5 часов) не более 5000-7500 ЕД гепарина, из которых (при необходимости!) только 2500 ЕД внутривенно. Этого времени в большинстве случаев достаточно для решения всех вопросов, связанных с выработкой тактики лечения больного, выполнения необходимых экспресс-анализов и т.п. Последующие введения гепарина и других препаратов производятся в соответствии с результатами динамического исследования системы гемостаза. В настоящее время выпускаются пролонгированные низкомолекулярные препараты гепарина: клексан, фраксипарин, кливарин, фрагмин и др. Если высокомолекулярный (нефракционированный) гепарин способен блокировать переход протромбина в тромбин и инактивировать последний, то низкомолекулярные гепарины, взаимодействуя с антитромбином-III, оказывают ингибирующее действие на фактор Ха, тормозят генерацию тромбина из протромбина и активируют систему фибринолиза. Эти свойства низкомолекулярных гепаринов выгодно отличают их, так как блокирование механизма коагуляции на уровне Ха-фактора является более эффективным, чем на уровне фактора IIа.

Препараты низкомолекулярного гепарина могут быть особенно эффективны для профилактики ДВС-синдрома как в пред-, так и послеоперационном периоде. Их можно вводить однократно подкожно без последующего строгого лабораторного контроля состояния системы гемостаза.

При всех видах ДВС-синдрома, при которых на первый план выступали тяжелые геморрагические проявления, наибольший терапевтический эффект достигается от применения больших доз ингибиторов протеиназ в сочетании с малыми дозами гепарина. Антипротеазы обладают антикоагулянтным, антитромботическим, антиагрегационным и дезагрегантным действием. Эти свойства ингибиторов протеиназ, а также возможность ингибировать практически все плазменные ферментные системы организма, находящиеся при ДВС в состоянии «взрыва», позволяют обосновать целесообразность их использования в терапии острых гиперфибринолитических вариантов ДВС-синдрома, сопровождающихся выраженными геморрагическими проявлениями. Используют контрикал (трасилол) внутривенно по 200-300 тыс. ЕД. одномоментно. Суммарная суточная доза – до 600 тыс. ЕД. Гордокс назначают однократно внутривенно в дозе 500 тыс. ЕД, а затем продолжают медленно вводить в течение суток дополнительно 500 тыс. ЕД.

При отсутствии необходимого количества антипротеаз хороший эффект может быть получен с помощью трансфузий СЗП, но в больших дозах – до 1,5-2 л за короткий промежуток времени. З.С. Баркаган считает, что ингибиторы протеолитических ферментов наиболее показаны в гипокоагуляционной фазе, но должны применяться и в I стадии.

Как базисная терапия, наряду с гепарином и СЗП во все периоды ДВС-синдрома используют антиагреганты. Наиболее часто используются трентал – 0,1 г в 250-500 мл 5% глюкозы внутривенно капельно в течение 1,5-2 часов; курантил – по 0,1 г 3 раза в день внутрь; тиклопидин (тиклид) – по 0,3 г 3 раза в день. По мнению З.С. Баркагана, ацетилсалициловая кислота при острых и подострых формах ДВС назначаться не должна, так как она увеличивает риск развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений.

Важное значение имеет лечебный плазмаферез. Особенно велика его роль как составной части базисной терапии при расстройствах функции СМФ, выраженных явлениях интоксикации, связанных с воздействием различных токсических агентов, особенно при синдроме длительного сдавления, сепсисе, иммуноаллергических заболеваниях. Плазмаферез проводится ежедневно, а в особо тяжелых случаях – даже 2 раза в сутки.

133

При доминировании у больных массивных тромботических, тромбоэмболических проявлений и тяжелых нарушений функции органов ишемического характера необходимо применение тромболитической терапии. Перспективным является применение тканевого (эндотелиального) активатора плазминогена (актилазе, алтеплаза), который лизирует фибрин, деблокирует микроциркуляцию, вызывает тромболизис без системного влияния на фибриноген и другие компоненты свертывающей системы крови. Применение таких тромболитиков, как стрептокиназа, урокиназа, не рекомендуется, поскольку эти препараты вызывают интенсивную деструкцию не только фибрина, но и фибриногена, резкое снижение активности факторов V и VIII, нарастание в крови продуктов деградации фибриногена, выраженное истощение плазминогена.

При глубокой анемии с нарушением гемодинамических показателей, развитием анемической прекомы и комы показано переливание эритроцитарной массы.

Переливание концентрата тромбоцитов, подобранных по HLA-системе, в настоящее время считается патогенетически обоснованным в гипокоагуляционной стадии в связи с развитием тромбоцитопении.

Основные принципы лечения ДВС-синдрома.

134

Глава 7.

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

Кома - это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, характеризующееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов (двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного) и внутренних органов.

Кома является одним из широко распространенных нарушений сознания. Установлено, что около 3% обращений в отделения интенсивной терапии городских больниц составляют состояния, сопровождающиеся потерей сознания. Важность этого класса неврологических нарушений определяет необходимость системного подхода к их диагностике и лечению.

В основе коматозных состояний лежит нарушение высшей нервной деятельности вследствие первичного (при апоплексии, травме, воспалительных или опухолевых процессах и пр.) или вторичного (при интоксикациях эндогенного и экзогенного характера) ее поражения. Патофизиологическими основаниями комы являются либо механическая деструкция жизненно важных участков ствола мозга или коры больших полушарий (органическая кома), либо глобальное нарушение обменных процессов в мозге (метаболическая кома). Кома метаболического происхождения может возникать вследствие прекращения доставки энергетических веществ (гипоксия, ишемия, гипогликемия) или при повреждении нейрофизиологических реакций клеточных мембран (наркотическая, лекарственная или алкогольная интоксикация, эпилепсия, или острая черепно-мозговая травма).

Классификация коматозных состояний

Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга. Различают легкие и выраженные коматозные состояния, глубокую и терминальную кому (Н.К. Боголепов, 1962).

Легкая кома характеризуется утратой сознания. Больные не реагируют на обращенную к ним речь, на раздражение ярким светом или сильным звуком, не выполняют заданий. Лишь нанесение сильных болевых раздражений (щипок, уколы) сопровождается двигательным беспокойством, проявлением защитных рефлексов. Рефлекторные реакции сохранены: раздражение слизистой оболочки носа вызывает акт чихания, перкуссия скуловой дуги - движение мимических мышц лица на одноименной стороне. Корнеальные рефлексы сохранены, зрачки реагируют на свет. Сухожильные рефлексы вызываются, иногда могут быть повышены. Кожные рефлексы снижаются. В некоторых случаях может отмечаться симптом Бабинского. Глотание сохранено, но бывает затруднено. Жидкость больной проглатывает с некоторой задержкой. Функция тазовых органов не нарушена.

Выраженная кома характеризуется более тяжелыми нарушениями. Полностью отсутствует реакция не только на световые и звуковые, но и на более сильные болевые раздражения. В ответ на болевые раздражения возникают защитные рефлексы (рефлекс тройного сгибания ноги, или разгибания предплечья и сгибания кисти и пальцев на руке). Появляются хватательный и хоботковый рефлексы. Сравнительно легко вызывается симптом Бабинского. Сухожильные рефлексы угнетаются. Снижаются также корнеальные и зрачковые рефлексы. Нарушается акт глотания. Однако если жидкость попадает в дыхательные пути, то возникают кашлевые движения, свидетельствующие о сохранности некоторых бульбарных функций. Зрачки узкие, реже расширены, реакция на свет вялая. Дыхание часто принимает патологический характер, становится стридорозным, либо редким типа дыхания Куссмауля, иногда аритмичным, напоминающим дыхание Чейна-Стокса. Возможны изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся сни-

135