БЛЕФАРИТ
Блефарит — двустороннее воспаление краев век — одно из наиболее часто наблюдающихся заболеваний в офтальмологии. Блефарит может вызываться бактериями (как патогенными, так и сапрофитами), вирусами (вирусы простого и опоясывающего герпеса, контагиозного моллюска), патогенными грибами, а также членистоногими (клещи и вши). Заболевание чаще развивается у людей пожилого возраста и при иммунодефиците различной этиологии.
Некорригированные аномалии рефракции (гиперметропия, астигматизм), заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, воздействие аллергенов провоцируют развитие блефарита.
Основные формы блефарита: чешуйчатый, язвенный, задний, демодекозный.
Основной симптом чешуйчатого блефарита — появление мелких чешуек на коже края века и ресницах. Больные предъявляют жалобы на жжение, зуд и тяжесть век, быструю утомляемость глаз. Края век обычно гиперемированы, утолщены, на ресницах образуются корочки. Чешуйчатый блефарит всегда двусторонний, а при одностороннем процессе требуется исключить опухоль века (например, аденокарциному мейбомиевой железы).
Язвенный блефарит характеризуется образованием гнойных корок, изъязвлением кожи краев век. Ресницы укорачиваются, ломаются, могут отсутствовать.
Задний блефарит, или дисфункция мейбомиевых желез, имеет следующие клинические проявления: местная или диффузная воспалительная реакция, телеангиэктазии на свободном крае века, гипо- или гиперсекреция, скопление желтовато-серого пенистого секрета. Компрессия века сопровождается выделением пенистого секрета.
Демодекозный блефарит обычно представлен покраснением и утолщением краев век, наличием чешуек, корочек, белых муфт на ресницах. Резервуар возбудителя — просветы тарзальных желез. Проводят микроскопию ресниц с целью диагностики заболевания.
Лечение блефарита длительное, улучшение субъективной симптоматики происходит очень медленно. Рекомендуют коррекцию аномалий рефракции (гиперметропия, астигматизм), устранение неблагоприятных факторов, при необходимости - лечение у гастроэнтеролога (гастриты, энтероколиты), эндокринолога (сахарный диабет) и аллерголога. Больные с чешуйчатым блефаритом должны осуществлять ежедневную гигиену краев век с использованием мыльного раствора. Веки обрабатывают раствором спирта с эфиром. При язвенном блефарите проводят гигиену век, как описано выше, а также применяют мази с антибиотиками. При дисфункции мейбомиевых желез, помимо гигиены, проводят массаж век. Для лечения демодекозного процесса применяют спирт с эфиром, серосодержащих мазей, а также противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты. В тяжелых случаях - лечение проводится совместно с дерматологом.
Тиреоидную дермопатию и акропатию в сочетании с офтальмопатией Грейвса диагностируют соответственно у 4 и 1 % больных, миастению - менее чем у 1 %.
Клинические признаки при эндокринной офтальмопатии, помимо экзофтальма и ограничения подвижности глаза: диплопия, слезотечение, ретракция век, инъекция конъюнктивы, отек век, хемоз, лагофтальм, повышение внутриглазного давления. Осложнения чреваты снижением (потерей) зрения при возникновении язвы роговицы или оптической нейропатии.
Лечение проводят совместно с эндокринологом. Обязательна нормализация функций щитовидной железы. Проводят симптоматическое (искусственная слеза, лубриканты, ношение очков с затемненными стеклами, противоотечные препараты и др.), патогенетически направленное (кортикостероиды, дистанционная гамма-терапия) и хирургическое (костная и жировая декомпрессия глазницы, операции на веках и экстраокулярных мышцах) лечение. Костная декомпрессия орбиты может выполняться как по ургентным показаниям (оптическая нейропатия, вовлечение роговицы), так и с косметической целью. При ургентных состояниях хирургическое лечение может проводится в отсутствии нормализации функции щитовидной железы.
К сосудистой патологии глазницы относят: каротидно-кавернозное соустье, варикозное расширение вен глазницы и аневризмы глазной артерии и верхней глазной вены. Подробнее рассмотрим причины образования, клинические проявления и методы лечения каротидно-кавернозного соустья. При этой патологии возникает сообщение между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом, что приводит к застою в глазном яблоке и придаточном аппарате глаза, повышению давления в эписклеральных венах. Образование соустья может быть спонтанным и травматическим, высоко- и низкоскоростным, а само соустье — прямым и непрямым. Часто отмечается острое развитие артериовенозного соустья после тупых травм, например при нетяжелых дорожно-транспортных происшествиях. Классические клинические признаки каротидно-кавернозного соустья: острое развитие экзофтальма, пульсация глазного яблока, красный хемоз и «дующий» шум в ипсилатеральной половине головы. Могут наблюдаться также выраженная застойная инъекция, офтальмоплегия, застойный диск зрительного нерва, расширение вен сетчатки и кровоизлияния в сетчатку, повышение внутриглазного давления.
Помимо стандартного офтальмологического исследования, проводят аускультацию височной области на стороне поражения (определяется «дующий» шум, слышимый в такт пульса), визуализацию глазниц с помощью лучевых методов (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием). Для подтверждения диагноза выполняют ангиографию.
Дифференциальную диагностику при пульсирующем экзофтальме проводят между каротидно-кавернозным соустьем и аневризмой глазной артерии, врожденным менинго(энцефало)целе, нейрофиброматозом и дефектом верхней стенки глазницы.
При остро возникшем каротидно-кавернозном соустье необходима срочная консультация нейрохирурга. В случае необходимости следует обеспечить срочную транспортировку больного с пульсирующим экзофтальмом в нейрохирургическую клинику.
Хотя и описаны случаи спонтанного закрытия артериовенозных соустий, лечение этой патологии хирургическое, которое осуществляют в нейрохирургических стационарах. Разобщение артериального и венозного кровотока выполняют посредством внутриартериального баллонирования, наложения клипсы на патологическое соустье.
Дакриоцистит или воспаление слезного мешка может быть острым и хроническим. Наибольшее клиническое значение имеет хронический дакриоцистит в силу того, что проведение у таких пациентов глазных операций при нераспознанной гнойной патологии слезного мешка чревато развитием тяжелейших гнойных осложнений. В отличие от острого дакриоцистита при хроническом воспалительная симптоматика отсутствует и его диагностика может представлять некоторые сложности.
Выявление хронического дакриоцистита требует отмены плановых глазных операций или реконструктивных вмешательств на средней зоне лица или орбите.
Хронический дакриоцистит возникает вследствие нарушения проходимости носослезного протока, которая может быть врожденная, идиопатическая, травматическая, обусловленная патологическими процессами полости носа и его придаточных пазухах. Нарушение нормального пассажа слезы приводит к образованию гнойного экссудата в мешке. Жалобы касаются, как правило, слезотечения и только в части случаев пациенты отмечают появление отделяемого. Надавливание на область проекции слезного мешка сопровождается большим слизисто-гнойным или гнойным рефлюксом из слезных точек. К осложнениям гнойного дакриоцитита следует отнести язву роговицы и распространение инфекции на окружающие ткани лица и в орбиту.
Возможно проведение рентгенконтрастного исследования слезных путей, при посттравматических состояниях - МСКТ орбит и придаточных пазух носа.
Лечение хирургическое, его суть – формирование соустья между слезным мешком и полостью носа. –дакриоцисториностомия, которая выполняется эндоназально или в ряде случаев наружным доступом – транскутанно. При нарушениях проходимости слезных канальцев операцию восстановления слезоотведения в нос (дакриоцисториностомию) дополняют постановкой на длительный срок специальных силиконовых трубок.
Лекция 5
Синдром покраснения глаза
«Синдром» покраснения глаза характерен для ряда заболеваний, одним из кардинальных признаков которых является покраснение одного или обоих глаз. Это, прежде всего воспалительные процессы переднего отдела глазного яблока: конъюнктивит - воспалительное заболевание конъюнктивы, кератит – воспаление роговицы, эписклерит – воспаление поверхностных слоев (эписклеры), склерит – воспаление всех слоев склеры, ирит (передний увеит) - воспаление радужной оболочки, иридоциклит (передний увеит) - воспаление радужной оболочки и цилиарного тела. Острый приступ закрытоугольной глаукомы также относят к этой группе заболеваний.
Данный симптомокомплекс представляет важную клиническую проблему не только для врачей – офтальмологов, но и для врачей интернистов, так как:
- указанные выше заболевания широко распространены и являются одной из основных причин обращения пациента к врачу;
- этиология данных заболеваний разнообразна и часто связана с системной патологией;
- дифференциальная диагностика заболеваний данной группы может представлять трудности в связи со сходством отдельных признаков, а также с разнообразием клинических форм. Это затрудняет проведение этиотропного лечения и может влиять на исход патологического процесса.
Покраснение – это гиперемия переднего отдела глазного яблока в результате воспалительной или застойной вазодилятации; в клинической практике используют термин инъекция глазного яблока.
Выделяют следующие типы инъекции:
Конъюнктивальная (поверхностная) инъекция глазного яблока, обусловленная расширением сосудов конъюнктивы глазного яблока.
Конъюнктивальная инъекция является признаком конъюнктивита.
Признаки конъюнктивальной инъекции:
- область инъекции расположена около сводов конъюнктивы, интенсивность инъекции уменьшается по направлению к лимбу;
- ярко- красный цвет расширенных сосудов;
- отдельные расширенные сосуды отчетливо различаются в области инъекции и смещаются вместе с подвижной конъюнктивой глазного яблока относительно склеры.
- сужение расширенных сосудов происходит в ближайшие минуты после закапывания сосудосуживающих препаратов.
Перикорнеальная (глубокая, цилиарная) инъекция глазного яблока – расширение капилляров краевой петлистой сети роговицы.
Перикорнеальная инъекция возникает при иридоциклите и кератите.
Признаки перикорнеальной инъекции:
- область инъекции расположена у лимба;
- цвет зоны инъекции розовато-фиолетовый;
- отдельные расширенные сосуды плохо различимы.
Смешанная инъекция глазного яблока является сочетанием перикорнеального и конъюнктивального типов инъекций. Зоны расширенных сосудов определяются у лимба и конъюнктивальных сводов.
Наблюдается преимущественно при кератите.
Застойная инъекция возникает при расширении передних цилиарных и эписклеральных сосудов и характерна для острого приступа глаукомы.
КОНЪЮНКТИВИТ
Конъюнктивит является одним из наиболее распространенных заболеваний глаз, составляет до 60% всех воспалительных процессов при амбулаторных обращениях.
Инфекционный конъюнктивит вызывается бактериями, вирусами, хламидиями, патогенными грибами, микоплазмами и другими микроорганизмами; конъюнктивит может сопутствовать общим инфекционным заболеваниям (туберкулез, сифилис, гонорея, дифтерия, синдром Рейтера и др). Причинами аллергических конъюнктивитов являются различные аллергены (лекарственные, растительные, инфекционные и др.).
Конъюнктивит в подавляющем числе случаев является двусторонним заболеванием. Поражение обоих глаз происходит не одновременно, а с интервалом от нескольких часов до нескольких суток. Односторонний воспалительный процесс встречается в виде исключения при контактной аллергии, гонококковой, аденовирусной и хламидийной инфекции, а также при наличии инфекции в слезоотводящих путях (каналикулит, хронический дакриоцистит).
Жалобы на покраснение глаз, появление отделяемого, различные субъективные ощущения (жжение, ощущение инородного тела, «песка» за веками, зуд).
Объективные признаки разнообразны и во многом определяются этиологией конъюнктивита.
ЗРЕНИЕ ПРИ КОНЪЮНКТИВИТАХ НЕ СНИЖЕНО.
- гиперемия конъюнктивы - постоянный и неспецифический признаком заболевания. Чаще нижние отделы конъюнктивы поражаются в большей степени по сравнению с верхними. Гиперемия конъюнктивы значительно выражена при острых конъюнктивитах, более слабая – при хронических воспалительных процессах.
- отек конъюнктивы возникает в результате увеличения проницаемости сосудистой стенки (транссудация) преимущественно в конъюнктиве сводов или глазного яблока, может достигать значительной степени (хемоз), и более характерен для аллергических, вирусных и хламидийных конъюнктивитов.
- отделяемое в конъюнктивальном мешке является следствием повышения проницаемости сосудов конъюнктивы (экссудация). Оно состоит преимущественно из воспалительных клеток, фибрина, некротизированных клеток эпителия конъюнктивы, а также содержит патогенные микроорганизмы (бактерии, хламидии, патогенные грибы). Слизисто-гнойное и гнойное отделяемое характерно для бактериальных и некоторых грибковых конъюнктивитов, слизистое отделяемое появляется при вирусныхых и аллергичских воспалительных процессах..
- кровоизлияния под конъюнктиву наиболее типичны для вирусной инфекции.
- пленки на поверхности конъюнктивы образованы преимущественно коагулированными белками плазмы (фибрин) и воспалительными клетками. Пленки, которые легко удаляются с поверхности конъюнктивы (т.н. ложные пленки), образуются при пневмококковом, гонококковом и некоторых формах аденовирусного конъюнктивита. Истинные пленки плотно соединены с некротизированным эпителием конъюнктивы, при их удалении поверхность ее повреждается. Это может приводить к кровотечению и последующему рубцеванию конъюнктивы. Истинные пленки появляются при дифтерийном конъюнктивите и тяжелом течении аденовирусного конъюнктивита.
- гипертрофия фолликулов конъюнктивы происходит в результате гиперплазии лимфоцитов в ее подэпителиальном слое. Конъюнктива утрачивает гладкую поверхность и приобретает «зернистый вид», на ее поверхности видны возвышения округлой или овальной формы. Фолликулы выражены в области век и сводов. Их появление указывает преимущественно на аллергический, аденовирусный и хламидийный конъюнктивиты.
- гипертрофия сосочков конъюнктивы проявляется небольшими возвышающимися участками полигональной или неправильной формы, преимущественно в конъюнктиве верхнего века. Сосочковая гипертрофия является признаком весеннего, гигантососочкового, атопического конъюнктивита, трахомы.
Воспаление роговицы – в виде осложнения бактериального конъюнктивита или одного из клинических признаков при вирусном, хламидийном, некоторых видах аллергических конъюнктивитов (весенний конъюнктивит).
Поражение век может сопутствовать конъюнктивитам, проявляться отеком, гиперемией кожи, воспалением краев век (блефарит), мацерацией кожи в углах глазной щели.
Увеличение регионарных лимфатических узлов (поверхностных предушных и подчелюстных) возникает в первые дни заболевания при аденовирусном, герпетическом, конъюнктивитах, паратрахоме.
Бактериальный конъюнктивит
Бактериальный конъюнктивит наиболее часто вызывается кокковой флорой и палочками. Преобладает контактный путь передачи, заражение может происходить воздушно-капельным путем при дифтерийной, пневмококковой и менингококковой инфекции.