2 Зак. 1054

Окончание таблицы 8

В4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ

Общими принципами лечения (терапии) инфекционных боль­ных являются:

• раннее начало лечения;

• его индивидуальность;

• комплексность.

Принцип раннего начала не требует пояснения. Следует заме­тить, что даже при отсутствии точного диагноза лечение должно немедленно начинаться, исходя из наиболее вероятной диагнос­тической гипотезы. При ряде инфекций (гнойный менингит, дифтерия и др.) это определяет прогноз жизни и смерти больно­го, а у оставшихся в живых — степень и сроки выздоровления, а также вероятность развития затяжных и хронических форм бо­лезни.

Принцип индивидуализированности терапии предполагает не­обходимость в каждом конкретном случае стремиться к назна­чению лечения, соответствующего возможно более полному индивидуальному диагнозу. Целесообразно, чтобы такой инди­видуальный диагноз включал в себя причину болезни (возбуди­тель), клиническую форму, механизм развития болезни (патоге­нез) и тяжесть состояния. Обязательно должны учитываться осложнения и сопутствующие заболевания. Из-за несовершен­ства лаборатории иногда врачи вынуждены ограничиваться диа­гнозом на основании основного синдрома (комплекса отдель-

ных признаков симптомов болезни) без знания возбудителя заболевания, синдромальные диагнозы устанавливаются сплошь и рядом и не только инфекционистами. Так, например, пример­но половине больным острыми кишечными диарейными (с по­носом) инфекциями выставляются диагнозы: «острый колит», «острый энтероколит» и т. п. — без указания возбудителя. В терапевтической клинике синдромальные диагнозы имеют бо­льные острыми пневмониями: «острая левосторонняя нижнедо­левая пневмония», «острая левосторонняя среднедолевая пнев­мония». И в том и другом случае назначают антибиотики без учета природы заболевания.

Принцип комплексности терапии является ведущим. В соот­ветствии с ним рациональное лечение инфекционных больных предполагает воздействие на все составляющие инфекционного процесса.

Конкретными направлениями терапии должны быть одновременные воздействия на возбудителя болезни и его токсины — этиотропная терапия, на реактив­ность организма больного (повышение защитных сил) и на отдельные звенья развития инфекционного про­цесса — патогенетическая терапия.

Однако разделение лечебных мероприятий на этиотропную (воздействие на возбудителя), патогенетическую (отдельные зве­нья развития инфекционного процесса) и на симптоматическую (на отдельные признаки — синдромы) терапии имеет условный характер. Терапия является единой, где все виды лечения тесно переплетаются. Нельзя противопоставлять этиотропную и пато­генетическую терапию. Так, воздействие на возбудителя и его токсины, что ранее определялось как этиотропная терапия, включающая главным образом антибактериальное, противови­русное и антипаразитарное (против простейших) воздействия, в настоящее время следует рассматривать значительно шире. На­пример, ряд методов терапии со связыванием и удалением ток­синов, вирусов, бактерий (эфферентная терапия) с полным основанием можно отнести также к этиотропной терапии. Ана­логично иммунотерапия [лечение специфическими (антитокси-

4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным ческие сыворотки) гамма-глобулинами], сывороточная терапия также должна рассматриваться в этом же аспекте. Подобное ле­чение получают, например, больные стафилококковым сепси­сом, дифтерией, ботулизмом.

Комплексность терапии не означает, что нужно применять как можно большее число препаратов. Для лечения каждого конкретного больного выбирают только необходимые лекарст­венные и лечебные процедуры. Применение множественных ме­дикаментов не менее вредно, чем примитивное представление о том, что при лечении инфекционных больных можно ограничи­ться только назначением антибиотиков.

Раздача лекарственных средств инфекционным больным про­изводится медицинской сестрой с соблюдением общих принци­пов этой процедуры в стационарах терапевтического профиля и с соблюдением противоэпидемического режима.

1. Антибактериальная терапия инфекционных больных

В практике лечения инфекционных больных используют огром­ное количество этиотропных средств. Это связано с тем, что по­являются высокопатогенные штаммы возбудителей и возникает лекарственная устойчивость их к противобактериальным препа­ратам, а также с изменением резистентности макроорганизма и вторичным иммунодефицитом. Для правильного применения лекарственных средств и получения желаемых результатов надо владеть знаниями свойств препаратов, придерживаться прин­ципиальных установок отечественной науки лечения инфек­ционных заболеваний. Без этого практическому врачу трудно ориентироваться во множестве антибактериальных средств и в различных методах их применения. Основные положения лече­ния больных инфекционными заболеваниями, с точки зрения клинициста, сформулированы давно. Наибольшее внимание уделялось не только выбору антибиотика, методу его введения, но и, что особенно важно, инфекционному процессу, подчинен­ному трем факторам: «возбудителю, микроорганизму и окружаю­щей среде».

В настоящее время успехи микробиологии позволяют вы­брать антибиотики с выраженным противомикробным действи­ем и «узкой» направленностью.

Кроме того, определенное значение, помимо данных об эф­фективности препаратов, приобретает их возрастающая стои­мость, что нередко может влиять на выбор противобактериаль- ного средства.

Выполнение основных требований к применению антибакте­риальных средств, медицинская грамотность персонала и на­селения призваны способствовать успешному лечению инфек­ционных больных.

Антибактериальные средства существенно влияют на течение и исходы большинства инфекционных заболеваний. Поэтому комплексное лечение инфекционных больных должно быть на-

4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным правлено в первую очередь на возбудителя болезни. Назначение препаратов обосновывается этиологией заболевания, его патоге­незом с учетом физиологических особенностей организма, тяже­стью и периодом болезни.

Для воздействия на возбудителя проводят химиотерапию и антибиотикотерапию. Под химиотерапией понимается ан­тимикробное, антипаразитарное лечение при помощи химических веществ.

Этот термин введен, чтобы принципиально выделить анти­микробную терапию от фармакотерапии вообще. Сущность анти- биотикотерапии заключается в лечении препаратами природного происхождения, продуцируемыми микроорганизмами; это лече­ние направлено на подавление роста или уничтожение болез­нетворных микробов при инфекционных заболеваниях. Многие современные антибиотики являются полусинтетическими, т. е. созданы путем видоизменения первоначальной молекулы.

Первым из противомикробных препаратов в клинической практике был использован сульфаниламид (1936). Чуть позже, в 1941 году в Оксфордском университете А. Флемингом был полу­чен и впервые с успехом применен пенициллин. Сегодня число естественных, полусинтетических и синтетических антибактери­альных препаратов измеряется тысячами. Однако на практике могут быть использованы лишь десятки антибиотиков, которые мало токсичны и одновременно имеют выраженный антибакте­риальный эффект. Большое количество антибиотиков обуслов­лено многообразием патогенных и условно-патогенных бакте­рий.

2. Классификация антибиотиков

Современная классификация антибиотиков разработана в Госу­дарственном центре по антибиотикам [Навашин С. М., 1994], в соответствии с которой они характеризуются по механизму дей­ствия, химической структуре, противомикробному спектру, типу действия на клетку.

С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три основные группы:

• ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма (пе­нициллины, цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин и др);

• антибиотики, нарушающие молекулярную организацию, фун­кции клеточных мембран (полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин и др.);

• антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кис­лот, в частности ингибиторы синтеза белка на уровне ри­босом (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линко- мицин, аминогликозиды) и ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин) и др.

По химическому строению выделяют следующие группы ан­тибиотиков: беталакгамы (пенициллины, цефалоспорины и др.), аминогликозиды, хлорамфеникол, тетрациклины, фузидин, ри­фампицины, полимиксины, полиены, макролиды и др.

В зависимости от типа воздействия на микробную клетку ан­тибиотики классифицируют на две группы:

• бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогли­козиды, рифампицин, полимиксины и др.);

• бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линко- мицин, хлорамфеникол и др.).

Для инфекциониста-клинициста особенно важно знать спектр противомикробного действия антибиотиков, так как с его уче­том определяется выбор антибиотика.

По спектру противомикробного действия антибиотики разде­ляют на следующие группы:

• препараты, действующие на грамположительные бактерии и кокки: биосинтетические пенициллины, изоксазолпени- циллины (оксациллин), линкозамиды, ванкомицин, фу­зидин;

• антибиотики, активные в отношении грамотрицательных бактерий: азтреонам, полимиксины;

• антибиотики широкого спектра действия, активные в от­ношении грамположительных и грамотрицательных бакте­рий: аминопенициллины (ампициллин), карбенициллин, уреидопенициллины (пиперациллин), цефалоспорины, ами­ногликозиды, левомицетин, тетрациклины, макролиды, рифамицины, карбапенемы (имипенем, меропенем), фос- фомицин;

• противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, рифам­пицин, флоримицин);

• противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, гризе- офульвин, амфотерицин В, кетоконазол, анкотил, дифлю- кан и др.).

Вышеперечисленные свойства в основном и диктуют выбор антибиотика для лечения инфекционного больного. При этом обязательно учитывают фармакодинамику и фармакокинетику препарата, индивидуальные особенности больного (возраст, со­стояние иммунитета, сопутствующие заболевания и др.).

Эффективность лечения антибиотиками при своевременном их назначении во многом определяется следующими факторами:

• этиологической диагностикой заболевания, клинической диагностикой нозологических форм инфекционного забо­левания, выделением возбудителя болезни с последующим определением его чувствительности к антибиотикам;

• выбором наиболее активного и в то же время наименее токсичного для конкретного больного препарата;

• определением оптимальной дозы антибиотика, метода его введения для создания концентрации в очаге инфекции, в 2—3 раза превышающей минимальную подавляющую кон­центрацию (МИК) для данного микроба;

• знанием и учетом возможных побочных реакций на анти­биотик;

• применением по соответствующим показаниям комбина­ции препаратов с целью расширения спектра их действия и/или усиления противомикробного эффекта.

Каждому больному выдаются лекарственные препараты в со­ответствии с листком назначений, включенным в историю бо­лезни, назначения должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты назначения и отмены лекарств. Лекарства при­нимают до, во время или после еды, перед сном и т. п. Медицин­ская сестра раздает лекарства в строгом соответствии с указани­ем времени суток. Она должна помнить препараты по внешнему виду и даже по вкусу, чтобы своевременно предупредить воз­можную ошибку при раздаче лекарств. Сестре необходимо рас­сказать больному, что лекарство может быть горьким, его надо разжевать или не следует разжевывать (капсула), следует преду­предить, что после приема некоторых лекарств изменяется цвет мочи (рифампицин, например). Больной должен принимать ле­карство в присутствии медсестры. При раздаче должны быть го­товы графин с кипяченой водой и чистые мензурки. Лекарствен­ные свечи хранятся в холодильнике. Пипетки для закапывания должны быть индивидуальными или разового пользования.

Перед раздачей лекарств медсестра тщательно моет руки.

После раздачи лекарственных препаратов делаются отметки в истории болезни и листке назначений.