Материал: Лечение инфекционных больных. Ю.В.Лобзин (2003 г.)-разблокирован

• индифферентное действие — изменение эффекта каждого из противомикробных средств не отмечается (левомицетин + эритромицин);

• аддитивное действие (суммация) — антибактериальный эф­фект применяемых препаратов равен сумме действия каж­дого из них в отдельности (независимо один от другого) (ампициллин + оксациллин).

• синергидное действие — эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую суммацию дейст­вия каждого препарата в отдельности (беталактамы + ами­ногликозиды).

• антагонистическое действие — эффект, достигаемый при сочетании нескольких препаратов, ниже, чем эффект каж­дого в отдельности (беталактамы + тетрациклины).

При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа случаев антагонизма, как правило, не наблюдается. Комбинация бактериостатических и бактериальных препаратов иногда при­водит к их антагонизму.

Известно, что свойства микрофлоры под влиянием антибио­тиков изменялись, претерпели трансформацию взгляды на меха­низмы чувствительности, появилась множественная резистент­ность (отсутствие чувствительности). Это осложнило принятие решения по применению комбинации различных антибиотиков. Однако на практике врач не должен полностью отказываться от рекомендуемых в справочниках и руководствах их сочетаний. При этом необходим всесторонний учет свойств возбудителей инфекций. Однако все же следует иметь в виду, что приоритет­ной является моноантибиотикотерапия. При этом предпочтите­льнее назначение препарата более узкого спектра действия, осо­бенно в случаях продолжительного лечения. При назначении комбинации антибиотиков целесообразно пользоваться табли­цами их совместимости. Они, при определенной условности, помогут избежать неблагоприятных (снижения эффективности и др.) последствий.

5. Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами

Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными пре­паратами при одновременном применении может в конечном итоге оказывать как положительный, так и отрицательный ре­зультат.

Так, препаратом выбора для лечения менингококкового ме­нингита является, как известно, бензилпенициллин. Необходи­мая терапевтическая концентрация пенициллина в центральной нервной системе обычно обеспечивается применением его в ме­гадозах (200 000—500 000 ЕД/кг массы тела в сутки). В то же вре­мя оптимальная суточная доза антибиотика зависит от его соче­тания с различными симптоматическими средствами, которые могут уменьшить концентрацию пенициллина в спинномозго­вой жидкости (антагонистический эффект) или увеличить ее (синергидный эффект). Например, сочетание пенициллина с комплексом препаратов-синергистов (кофеин с эуфиллином или баралгин вместе с фуросемидом и изотоническими растворами) позволяет получить оптимальный терапевтический эффект у бо­льных менингококковым менингитом при снижении суточной дозы пенициллина в 2 раза за счет повышения его проницаемо­сти через гематоэнцефалический барьер. В то же время антаго­нистический эффект при лечении пенициллином менингита на­блюдается от применения мочегонных — диуретиков (маннитол, мочевина), гипертонических растворов, глюкокортикостероидов. Это объясняется усилением экскреции пенициллина с мочой, снижением проницаемости гематоэнцефалического барьера при гормональной терапии за счет ее противовоспалительного дей­ствия. Однако совместное введение некоторых антибиотиков (канамицина) с глюкокортикостероидами (гидрокортизон) при­водит к более продолжительному сохранению высокой концент­рации их в крови.

При планировании комплексной этиопатогенетической те­рапии необходимо учитывать взаимное усиление возможных побочных (нежелательных) эффектов антибиотиков, патогене­

тических средств и алкоголя. Данные о несовместимости лекар­ственных веществ с антибиотиками приводятся в таблицах 14 и 15. Комбинации указанных препаратов не рекомендуются для применения на практике, поскольку они в той или иной степени неблагоприятны для пациентов. К лицам повышенного риска побочного действия комбинаций лекарств с антибиотиками от­носят пожилых людей, а также тех, кто страдает недостаточно­стью функции почек и печени. Эти пациенты при инфекцион­ных заболеваниях, как правило, получают терапию по поводу сопутствующей патологии, когда особенно необходимо учи­тывать возможность взаимодействия антибиотиков, химиоп­репаратов с другими лекарственными средствами. В группу лекарственных веществ, комбинации которых с антибиотиками необходимо особо внимательно контролировать, включают ан­тикоагулянты (действующие на свертывающую систему крови), антидиабетические вещества, соли металлов, диуретики, несте­роидные противовоспалительные средства и другие препараты.

Таблица 14

Нежелательные эффекты при взаимодействии антибиотиков с различными лекарственными средствами (по в. Е. Ноникову, 1994)

Окончание таблицы 14

Таблица 15

Нежелательные эффекты взаимодействия антибактериальных препаратов и других лекарственных средств (по с. В. Яковлеву, 1996)

Антибактериальное средство (а)

Ципрофлоксацин, пефлоксацин, эноксацин

Хлорамфеникол

6. Оценка эффективности антибиотикотерапии

В практике клинициста нередко возникает ситуация, когда не­обходимо назначить антибактериальную терапию до определения окончательного диагноза заболевания, уточнения его этиологии (выделения возбудителя болезни и определения чувствительно­сти к антибиотикам и химиопрепаратам). В подобных случаях используют принцип стартовой антимикробной терапии. При этом особенно актуален контроль эффективности используемых антибактериальных средств. Вместе с тем, всегда необходимо стремиться к бактериологическому подтверждению диагноза до начала лечения.

Эффективность назначенного антибиотика или нескольких антибиотиков необходимо оценивать в течение 3—4 дней. При отсутствии эффекта следует подумать, есть ли бактериальная ин­фекция, правильно ли поставлен диагноз и выбран препарат, не присоединилась ли суперинфекция, не сформировался ли абс­цесс, не вызвана ли лихорадка самим антибиотиком?

Биологическое действие антибиотиков двустороннее: непо­средственно на возбудителя болезни и опосредовано на макро­организм (через положительный антибактериальный эффект и реже — в связи с возможным токсическим или иным воздейст-

инфекционных больных

лтпт пютм Ti n-iningwwffitr то ijmi*ш» *ш^г гчи—гоmnrerftHMwnirTijaii -пгпгп - ■ ттг¹ ti»wmmhw>iiiwih ii~wwwt» •vriit--rtW'T'^-^m?iiiW'ffiTwrrr»Witrni>*»nrr rvwwwiwi—t, ihihiti wm>n hit"**""—' *

вием на органы и ткани). На практике самым главным контролем антибиотикотерапии является клинический, когда на основании клинических методов обследования контролируется динамика те­чения инфекционного заболевания. Основным критерием эф­фективности антибактериапьной терапии чаще всего являются уменьшение степени интоксикации с понижением температуры тела. Наряду с клиническим контролем динамики инфекцион ного процесса используются бактериологические приемы: выде­ление возбудителя, количественное и качественное определение его чувствительности к антибиотикам.