Материал: Лечение инфекционных больных. Ю.В.Лобзин (2003 г.)-разблокирован

При целенаправленной терапии бактериальных инфек­ций идеальным является применение методов бакте­риологической диагностики заболевания с выделением возбудителя и определением его чувствительности к назначенному лекарственному препарату. Только та­ким образом можно сделать правильный выбор наибо­лее эффективного препарата среди многих близких по спектру действия. Это особенно важно в связи с широ­ким распространением антибиотикоустойчивых штам­мов микроорганизмов.

7. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам

Некоторые возбудители инфекционных заболеваний со времен открытия антибиотиков мало изменили характер первоначаль­ной чувствительности к этим препаратам (стрептококки группы А, пневмококки, менингококки, бруцеллы, некоторые сальмо­неллы).

Вместе с тем, большинство патогенных микробов со временем приобрели устойчивость к широко, подчас неконтролируемо и необоснованно, применяемым противомикробным средствам. Наибольшее значение проблема устойчивости микроорганизмов имеет в отношении стафилококков, шигелл, эшерихий, протея,

4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным среди которых антибиотикоустойчивые штаммы выделяются с наибольшей частотой.

По степени чувствительности к основным антибиотикам микробы подразделяются на чувствительные, умеренно чувстви­тельные и устойчивые. В группу чувствительных входит боль­шинство штаммов микроорганизмов, рост которых на питатель­ных средах прекращается при использовании концентраций, соответствующих средним терапевтическим дозам антибиоти­ков. Если он угнетается при применении только максимальных доз препаратов, то такие микроорганизмы умеренно чувствите­льны к антибиотику. Если подавление роста достигается в опыте в лаборатории лишь при очень высоких концентрациях препара­та, которые нельзя создать в организме, такие возбудители ин­фекции относят к устойчивым к антибиотику.

Для определения чувствительности микробов к антибиоти­кам существуют различные методы.

Концентрация антибиотиков в тканях и жидкостях организ­ма, как и их антимикробная активность, относится к основным параметрам, определяющим эффективность антибиотикотера- пии. При ее изучении наиболее широко применяют микробио­логические методы исследования, основанные на способности антибиотика задерживать рост тест-микроба. На практике тера­певтическая активность достигается при назначении антибакте­риальных препаратов в дозах, обеспечивающих более высокий их уровень в средах преимущественного обитания возбудителей болезни.

8. Причины отсутствия эффекта антибактериальной терапии

Неудачи антибиотикотерапии связаны прежде всего с тем, что лечение проводится без учета чувствительности возбудителей инфекционного заболевания к назначенному препарату. Таким образом, не соблюдается индивидуальная тактика антибиотико­терапии. Кроме того, неудачи лечения обусловливаются непра-

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

дп—Wrtl»МИН WHWMWWWWHWHWBW.WMMWWUMWWaWBWMWMMMaiM^ailitilWIIIMWMWMWmwiWIWW^WWIIIimKHi'MinMMitWBMaWHWWWMfc

вильным выбором доз и методов введения препарата, поздним началом лечения, применением антибиотиков в заниженных до­зах при комбинированной терапии, недостаточностью продол­жительности курса. Все эти факторы фигурируют при бесконт­рольном приеме антибиотиков: без ведома и назначения врача. Не всегда принимается во внимание возможность инактивации препаратов ферментными системами организма, связывания их белками крови и тканей. Даже при чувствительности возбудите­ля к антибиотику могут быть неудовлетворительные результаты лечения из-за плохого проникновения препарата в очаг инфек­ции вследствие недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера (грануляционного вала, наличия фиб­ринозных наложений, некроза тканей и т. п.) вокруг очага ин­фекции, неблагоприятных условий всасывания при генерализо­ванном капилляротоксикозе.

В настоящее время существует понятие «химиотерапевтиче­ская резистентность макроорганизма», когда отсутствие резуль­татов лечения не связано с антибиотиком, а определяется со­стоянием организма больного, снижением его реактивности. Поэтому применение этиотропных средств обязательно должно сочетаться с активной общеукрепляющей (патогенетической) терапией. Антибиотики часто не оказывают окончательного са­нирующего эффекта при инфекционных заболеваниях, проте­кающих на фоне применения глюкокортикостероидов, цито­статиков, при сопутствующей лучевой болезни и др.

Иногда имеются положительные результаты лечения даже при устойчивости выделенного возбудителя к данному препара­ту. Это объясняется применением антибиотиков, особенно бен­зилпенициллина, в высоких («мега») дозах, намного превышаю­щих установленную в лаборатории минимальную подавляющую концентрацию.

9. Побочные действия антибиотиков

В процессе антибиотике- и химиотерапии нужно не только хо­рошо знать противомикробную активность применяемых для

4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным лечения препаратов, но и представлять возможность побочного их действия, его патогенез, формы проявления, профилактику и лечение.

Побочные действия антибиотиков

Таблица 16

(МММ

Окончание таблицы 16

Клинические проявления аллергических реакций выражаются в виде анафилактического шока, поражения кожи, слизистых обо ­лочек, отеке Квинке, астматического бронхита.

Проявление токсических реакций характеризуется четкой сим­птоматикой и возникает чаще аллергических. При приеме ами­ногликозидов они характеризуются невритом слухового нерва, поражением зрительного нерва, вестибулярными расстройства­ми, возможным развитием полиневрита, токсическим пораже­нием почек. Тетрациклины, рифампицин, эритромицин, суль­фаниламиды обладают гепатотоксичным (на печень) действием. Патологическое влияние на кроветворную систему могут оказы­вать хлорамфеникол, рифампицин, стрептомицин. Токсически действуют на желудочно-кишечный тракт тетрациклины, эрит­ромицин, амфотерицин В и др.

К побочному эффекту антибиотиков, связанному с биологи­ческой активностью, следует отнести инфекционно-токсический шок, который обусловлен так называемым «токсинным ударом» в

результате массивного бактериолиза (гибель бактерий). Инфек­ционно-токсический шок чаще развивается при инфекциях с попаданием большого количества микробов в кровь (менинго­кокковый сепсис, брюшной тиф, лептоспироз и др.), особенно в случаях применения антибактериальных препаратов бактери­цидного действия. Развитию шока препятствуют одновременное назначение глюкокортикостероидов (пульс-терапия), проведе­ние инфузионно-дезинтоксикационной терапии. По этой же причине лечение больных менингококкемией рекомендуется начинать с применения препарата бактериостатического дейст­вия — левомицетина. Противомикробные препараты могут вы­звать дисбактериоз, снижение напряженности иммунного ответа организма, что в конечном итоге проявляется реинфекцией или суперинфекцией. Вследствие подавления нормальной микро­флоры кишечника может развиться гиповитаминоз.

В основе профилактики побочных реакций от антибиотиков и химиопрепаратов лежит радикальная терапия со знанием об­щих свойств препарата, механизмов его действия, фармакокине­тики и схем применения.

В каждом конкретном случае выбор препарата определяется особенностями его фармакокинетики, фармакодинамики и про- тивомикробного спектра.