Материал: Лечение инфекционных больных. Ю.В.Лобзин (2003 г.)-разблокирован

10. Перспективные

антибактериальные средства

Успехи в применении антибиотиков, в том числе таких высоко­эффективных, как цефалоспорины, макролиды, пока что окон­чательно не решили проблему лечения бактериальных инфек­ций, как тяжелых, так и латентных форм с внутриклеточным паразитированием возбудителей. В этом отношении перспек­тивными являются введенные в практику последнего десятиле­тия химиопрепараты, в частности группа фторхинолонов и ко- тримоксазола.

1. Фторхинолоны

Фторхинолоны — новый класс противомикробных средств, син­тезированных на основе хинолонов (налидиксовой кислоты), ха­рактеризующихся широким спектром действия как на аэробные, так и анаэробные бактерии, а также на хламидии, микоплазмы, боррелии, риккетсии. Некоторые препараты фторхинолонового ряда могут даже применяться в лечении больных малярией и лейшманиозом.

Фторхинолоны обоснованно рассматриваются как важней­шая самостоятельная группа высокоэффективных препаратов — ингибиторов ДНК-гиразы топоизомеразы IV. Кроме широкого спектра активности они характеризуются:

• высокой степенью воздействия на внутриклеточные формы микробов;

• высокой бактериальной активностью;

• пролонгированным эффектом (до 11 часов после приема);

• высокой концентрацией в клетках фагоцитарной системы (полинуклеары, макрофаги);

• медленным развитием устойчивости к ним микроорганиз­мов.

Фармакокинетика фторхинолонов (независимо от формы и метода введения) позволяет применять их при любой локализа­ции инфекционного процесса. Они выгодно отличаются хоро­шим проникновением в различные органы и ткани, низким свертыванием белками плазмы, медленным выведением из орга­низма при отсутствии кумуляционного эффекта.

В настоящее время в клинической практике широко исполь­зуют 8 фторхинолонов: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлок- сацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спар- флоксапин и моксифлоксацин с различными синонимами их фирменных наименований [Падейская Е. Н., Яковлев В. П., 1996; Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., 2002].

Все они близки по активности при инфекциях средней тяже­сти, но при тяжелых, генерализованных формах заболеваний приоритетны ципрофлоксацин и офлоксацин. В каждом конк­ретном случае выбор препарата определяется особенностями его

3 Зак. 1054 65 фармакокинетики, фармакодинамики и противомикробного спектра.

Ципрофлоксацин в настоящее время широко применяют при шигеллезе, брюшном тифе, сепсисе, менингите. Высокоактивен препарат и в отношении синегнойной палочки, при туберкулезе.

Офлоксацин обладает несомненным преимуществом при воз­действии на стафилококки, пневмококки. Применяется при брюшном тифе, генерализованном сальмонеллезе, тяжелом те­чении шигеллеза, эффективен при лечении хламидиоза, микоп­лазмоза, в комплексной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза. Он может быть назначен при лепре. Опыт исполь­зования офлоксацина для лечения острых кишечных инфекций [Рахманова А. Г., Куликов В. П., 1996; Лобзин Ю. В., 1996] пока­зал, что во всех случаях его применения был обеспечен выра­женный клинический эффект при лечении острой дизентерии Флекснера 2а, в том числе и сопутствующего хламидиоза кишеч­ника. После приема офлоксацина в меньшей степени, по срав­нению с другими антибактериальными средствами, развивались дисбиотические изменения в кишечнике.

Пефлоксацин лучше других фторхинолонов проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому целесообразно его при­менение в случаях бактериальных менингитов, особенно вто­ричных.

Ломефлоксацин активен при хламидийной инфекции, в том числе при экстрагенитальной ее локализации. В максимально допустимых дозах его применяют при остеомиелите, гнойной хирургической инфекции. Чаще применяется в составе комп­лексной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза.

Норфлоксацин целесообразно назначать при острых кишеч­ных диарейных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей. Наибольшее практическое значение норфлоксацин имеет при тяжелых формах смешанных аэробно-анаэробных инфекций, при сочетании с кандидозом и туберкулезом вследствие хорошей совместимости с антианаэробными средствами (метронидазо­лом, диоксидином), с противогрибковыми и противотуберкулез­ными препаратами.

ГУ О О

Левофлоксацин активен в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий.

Моксифлоксацин превосходит другие фторхинолоны по ак­тивности в отношении пневмококков, включая полирезистент- ные, хламидий, микоплазм и анаэробов.

Спарфлоксацин по спектру активности близок к левофлокса­цину, высокоактивен в отношении микобактерий, превосходит другие фторхинолоны по длительности действия, чаще, чём дру­гие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты.

В последнее время появились данные о возникновении рези­стентности к фторхинолонам, чему способствует широкое и бес­контрольное их применение.

При использовании фторхинолонов, в частности офлоксаци­на, разработана так называемая «ступенчатая» (последователь­ная) терапия инфекционных больных [Навашин С. М., Нава- шин П. С., 1996]. Она заключается в переходе от короткого курса внутривенного введения препарата к приему его внутрь. Офлок­сацин в схемах «ступенчатой» терапии назначают внутрь или внутривенно в дозах 400—600 мг/сут, распределяемых на 1—2 введения, суммарная продолжительность лечения 7—14 дней, да­лее в зависимости от нозологической формы и тяжести заболе­вания.

2. Перспективные сульфаниламиды

Роль сульфаниламидов в последнее время значительно снизи­лась в результате распространения устойчивых к ним штаммов и появления мощных антибиотиков. В то же время сульфанила­мидными препаратами, которые продолжают достаточно широ­ко использоваться для лечения некоторых инфекций, являются ко-тримоксазолы (бисептол, септрим и др.), в состав которых, помимо сульфаметоксазола, входит триметоприм. Триметоприм в 20—100 раз активнее сульфаметоксазола, а их совместное дей­ствие является синергидным. К основным заболеваниям, при которых назначают ко-тримоксазол, относятся: шигеллез, саль­монеллез, брюшной тиф, пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией. Этот препарат применяют и при менингокок­ковой, стафилококковой инфекциях. Использование препаратов

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ liiwwiiiiiiotTioiwiiiiniiMinwii »itireimiwiiiiiiiinnwit«iwriMWii>n и шипит

группы ко-тримоксазола ограничено отсутствием форм для па­рентерального введения.

2. Некоторые перспективные антибиотики

О популярности отдельных препаратов судят не только по опыту их применения, но и по фармацевтическому рынку, включаю­щему розничную продажу, потребность в лекарствах больниц, правительственных учреждений, аптек и т. д. Такие сведения обычно заключены во «Всемирном фармацевтическом обзоре». Эти данные представляют интерес для врача, так как отражают современные тенденции в лечении распространенных заболева­ний. В обзорах, например, за 1994—1995 годы приведены 25 наибо­лее часто применяемых различного класса лекарственных средств, в том числе два-антибактериальных препарата — цефтриаксон и амоксициллин/клавуланат.

Цефтриаксон относится к цефалоспоринам Ш поколения. Обладает широким спектром действия в отношении грамполо- жительных, грамотрицательных аэробных и даже некоторых анаэробных бактерий. Одно из его преимуществ перед другими антибиотиками заключается также в длительном периоде полу­выведения, что позволяет применять его один раз в сутки при сохранении высоких концентраций в тканях (более 24 ч). Кон­центрация роцефина в тканях в несколько раз превышает подав­ляющую минимальную концентрацию для большинства пато­генных возбудителей, в том числе Н. influenzae, N. gonorrhoeae, N meningitidis, Р. aeruginosa, S. pneumoniae, В. burgdorferi и др. Вследствие достаточно хорошей проницаемости через гематоэн­цефалический барьер он может применяться в качестве средства стартовой эмпирической терапии больных гнойными менинги­тами, для лечения нейроборрелиоза и других инфекций.

Результаты многочисленных исследований продемонстриро­вали высокую эффективность роцефина в лечении инфекций различной локализации и в профилактике послеоперационных осложнений.

Важным является синергизм между роцефином и аминогли­козидами. Это следует иметь в виду при угрожающих жизни ин­фекциях, в том числе вызванных Pseudomonas aeruginosa. Средне-

терапевтическая доза роцефина для взрослых составляет 1 г (20—80 мг/кг) в сутки при его однократном введении. Она может быть увеличена в особых случаях, в зависимости от нозологиче­ской формы (менингококковый менингит, сепсис), до 4 г/сут при внутривенном введении.

Цефепим — цефалоспорин IV поколения, обладает высокой активностью в отношении энтеробактерий, Р. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов, активнее относительно некоторых штаммов бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III поколения, обладает большей устойчивостью к беталактама- зам расширенного спектра действия.

Амоксициллин/клавуланат — комплексный препарат. В состав его входят амоксициллин (тригидрат) и клавулановая кислота (калиевая соль). Он может применяться для внутривенного вве­дения и внутрь. Это бактерицидный препарат широкого спектра действия. Клавулановая кислота обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию бета-лактамаз, расширяя его спектр действия. Он активен в отношении большинства грампо- ложительных (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, пневмококки, некоторые клостридии) и грамотрицательных (эшерихии, клебсиеллы, вибрионы холеры, сальмонеллы, ши- геллы, иерсинии, менингококки, гонококки и др.) микроорга­низмов; боррелин показан при инфекциях верхних дыхательных путей, пневмониях, эмпиеме плевры, сепсисе, сифилисе, урет­ритах, гонорее, послеоперационных инфекционных осложнени­ях. Может применяться при Лайм-боррелиозе. Средняя суточ­ная доза колеблется в зависимости от тяжести заболевания. Чаще его назначают по 1 таблетке (0,375 г) 3—4 раза в день или по 1 флакону (1,2 г) внутривенно 3—4 раза в день.

Амикацин — аминогликозид III поколения, активен относи­тельно многих нозокомиальных патогенов, включая Р. aerugino­sa. резистентных к гентамицину. Рекомендован для эмпириче­ской терапии нозокомиальных инфекций. Активен против воз­будителя туберкулеза.

Имипенем — представитель тиенамицинов — также относит­ся к новым антибактериальным препаратам. Он обладает рядом качеств, выгодно отличающих его от других лактамных антибио­тиков, и имеет универсальный спектр активности, который включает в себя подавляющее большинство клинически значи­мых патогенных микроорганизмов.

Применение имипенема зависит от тяжести инфекции. Стан­дартная доза составляет 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Дозу имипенема следует уменьшать у больных с почечной недо­статочностью.

К группе тиенамицинов (карбапенемный антибиотик) отно­сится и меропенем. В отличие от имипенема этот антибиотик устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропеп­тидазы.

Рокситромицин — полусинтетический макролидный антиби­отик для приема внутрь. Этот препарат устойчивее других мак­ролидов в кислой среде желудка и быстро всасывается после приема внутрь. Концентрация его достигает максимума через 1,5—2 ч. Период полувыведения равен примерно 12 ч. Прием пищи задерживает всасывание препарата. Рулид проникает в клетки организма, что особенно важно для подавления роста внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов. Он активен в отношении большинства патогенных микроорганизмов: стреп­тококков группы А и В, менингококков, легионелл, возбудите­лей коклюша, листерий, микоплазм, хламидий, кампилобакте- рий, коринебактерий, клостридий и др. Взрослым рулид назначают по одной таблетке (150 мг) два раза в день, утром и вечером до еды, при болезнях почек — по одной таблетке (150 мг) один раз в день.

Анкотил — противогрибковое средство. В состав препарата входит флуцитозин. Показан при кандидозе, криптококкозе, хромобластомикозе, аспергиллезе (в комбинации с амфотерици­ном В). Длительность лечения острых инфекций составляет 2—4 нед. При комбинации с амфотерицином В наблюдается ад­дитивный эффект.

Флюконазол активен в отношении дрожжеподобных грибов (Candida), а также criptoccus neoformans. При тяжелых формах за­болеваний является препаратом выбора, особенно при пораже­нии центральной нервной системы (криптококковый менингит, менингоэнцефалит), при кандидозном сепсисе.

В заключение следует отметить, что изложенные в данном разделе сведения о принципах антибактериальной терапии ин­фекционных больных не заменяет соответствующих справочни­ков по лекарственным препаратам.

Целью приведенных сведений является ознакомление со стратегией и тактикой антибактериальной тера­пии инфекционных больных. Этому должны способст­вовать и классификация противомикробных средств, и основные положения по фармакокинетике и фармакоди­намике антибиотиков, клинической антибиотикотера- пии.

Увеличивающийся с каждым годом арсенал противомикроб­ных средств, к сожалению, окончательно не решает проблему этиотропной терапии инфекционных больных. Помимо возника­ющей резистентности микробов к широко и порою неконтроли­руемо применяемым антибиотикам, все актуальнее становятся проблема их побочного (нежелательного) воздействия, проблема совместимости с другими препаратами, как этиотропными, так и патогенетическими.

Применение новых антибактериальных препаратов с широ­ким спектром противомикробного воздействия, комбинации ан­тибиотиков в значительной мере изменяют микробную характе­ристику внутренней среды организма. В связи с этим возникает проблема дисбактериозов, патологических состояний, вызван­ных условно-патогенной флорой, латентных инфекций.

Использование новых противомикробных препаратов значи­тельно повышает стоимость лечения инфекционных больных.

Практикующий врач при определении тактики этиотропной терапии в каждом конкретном случае обязан учесть все аспекты сложной проблемы современной химиотерапии.

К 5. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

1. Общая характеристика противовирусных препаратов

Противовирусная терапия, в отличие от антибактериальной, об­ладает значительно меньшим арсеналом лечебных препаратов. Эффективность многих противовирусных химических соедине­ний и препаратов установлена в экспериментальных исследова­ниях и в результате многочисленных клинических испытаний. Однако лишь немногие из них разрешены для широкого практи­ческого применения.

Особенности течения вирусной инфекции предполагают сле­дующие терапевтические положения:

• препараты должны отличаться надежностью противови­русного действия при минимальном повреждающем воз­действии на клетки макроорганизма;

• методы применения противовирусных средств ограничены недостаточными знаниями проникновения их в ткани и органы;

• эффективность противовирусных химиопрепаратов в ко­нечном итоге во многом зависит от защитных сил организ­ма, напряженности иммунитета;

• для практической медицины фактически недоступны мето­ды определения чувствительности вирусов к применяемым химиопрепаратам.

По химическому составу и механизму действия противови­русные средства разделяются натри группы: 1) химиопрепараты;

2) интерфероны; 3) индукторы интерферонов.

Химиопрепараты. К противовирусным химиопрепаратам отно­сятся аномальные нуклеозиды, производные адамантана, синте­тические аминокислоты, аналоги пирофосфата, тиосемикарбазо­ны и другие вируцидные препараты.

Классификация противовирусных препаратов