е. Радиоизотопное сканирование миокарда. Некротизированный участок миокарда отличает повышенная тропность к ряду веществ. Наиболее часто для визуализации очага некроза используют изотоп технеция (Тс99m).
ж. Радионуклидная вентрикулография с нагрузкой. Чувствительность теста для определения патологии венечных артерий достигает 90%.
з. Рентгеноконтрастная коронарография — самый чувствительный и специфичный тест в диагностике ИБС, позволяет проводить прямую визуализацию коронарных артерий. Обструкцию расценивают как физиологически значимую, когда диаметр сосуда на ангиограмме сужен до 50%.
(1)Риск. Исследование сопровождает риск смерти больного (примерно 0,2%).
(2)Применение. Катетеризацию следует использовать при малой информативности неинвазивных методов либо при определении показаний для хирургического лечения кардиологического больного.
Коронарография
■«Золотой стандарт» для визуализации анатомии
■Демонстрирует степень, тяжесть и расположение стенозов
■Уменьшение диаметра> 70% считается серьезным (90% уменьшение площади поперечного
сечения)
■Демонстрирует качество и размер дистальных артерий
■Помощь в диагностике ишемии
■Оценивает пригодность для хирургии
■Помощь в прогностической оценке
и. Компьютерная томография. С разработкой новейшей компьютерной томографии (КT), которая имееет возможность исправлять респираторные и сердечных движения, многослойное (мультислайзовое) КТ-сканирование с высоким разрешением может стать альтернативой коронарной ангиографии. Это позволяет дать оценить поражения коронарных артерий, особенно проксимальной части коронарных артерий, и дает некоторую информацию о степени кальцификации коронарных артерий.
. Лечение ИБС
а. Медикаментозная терапия
(1)Используют следующие препараты: нитраты, (β-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов.
(2)Необходимо исключить из рациона жирную пищу, бросить курить. Следует начать лечебные упражнения с дозированными физическими нагрузками.
б. Хирургическое лечение
(1)Аортокоронарное шунтирование. Хирургический метод лечения ИБС: наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (v. saphena) или внутреннюю грудную артерию.
(a) Показания для АКШ включают:
(*) Трудно поддающаяся лечению или нестабильная стенокардия (**) стенокардия с обструкцией левой основной коронарной артерии, обструкция трех основных
коронарных артерий (трехсосудистое поражение) с депрессией желудочковой функции или проксимальной обструкции левой передней нисходящая артерии
(b) Относительные противопоказания для АКШ включают:
(*) Стабильная стенокардия с единственным сосудом правой коронарной артерией или огибающей коронарной артерией обычно не считается показанием к операции.
(**) Застойная сердечная недостаточность может быть ангинальной эквивалент и может благоприятно реагировать при выполнении АКШ. Однако тяжелая застойная сердечная недостаточность без стенокардии является относительным противопоказанием для АКШ.
(***) Острый инфаркт миокарда, давностью менее чем 6 часов, обычно лечат тромболитической терапией и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой, хотя некоторые центры продолжают выступать за операцию АК шунтирования
(2)Чрескожная внутрипросветная ангиопластика — альтернативный метод лечения ИБС.
Острый коронарный синдром.
Большинство пациентов, госпитализированных с нестабильной стенокардией становится бессимптомными в течение 48 часов после начала антиангинальной терапии, а признаки на ЭКГ транзиторной ишемии исчезают. Если, у пациента развивается рецидив стенокардии и / или изменения ЭКГ, несмотря на медикаментозную терапию, показана хирургическая реваскуляризация, которая в основном в настоящее время заменена тромболизом и первичной чрезкожной ангиопластикой и стентированием. Если после неосложненного острого инфаркта миокарда (ИМ), пациент является подходящим кандидатом на
16
хирургическую реваскуляризацию, плановое АКШ должно проводится, по меньшей мере, через 6 недель после инфаркта, чтобы снизить высокую частоту осложнений, связанную с недавним острым ИМ.
Сочетание АКШ с заменой клапана.
Пациенты, подлежащие замене клапана, обычно зачастую подлежат АКШ для любых значимых коронарных поражений. Однако, учитывая вариабельность заболевания, необходимо тщательно оценить оперативный риск, когда рассматривается выбор комбинированной операции: к ним относятся возраст> 70 лет, женский пол и низкую левожелудочковую функцию, а также то, что является основной патологией клапана и какой клапан следует заменить.
Противопоказания к шунтированию коронарных артерий
Существует несколько абсолютных противопоказаний, хотя наличие выраженной цереброваскулярной патологии может потребовать изменения хирургической стратегии. Другие относительные противопоказания:
■Поражения мелких, коронарных артерий, диффузное поражение артерий
■Общая тяжелая соматическая патология и сердечная недостаточность
■Острый инфаркт миокарда свыше 6 часов
■Агонирующие пациенты после реанимации
Послеоперационные осложнения
а. Кровотечение. Значительное кровотечение происходит примерно в 3-5% пациентов. Редко, острая
сердечная тампонада или тяжелая гипотония могут происходить в раннем послеоперационном периоде и требуют экстренной рестенотомии.
б. Аритмии. Наиболее распространенной послеоперационной аритмией является синусовая тахикардия, за которой следует фибрилляция предсердий. Это происходит примерно в 30% пациентов при АКШ, и часто спонтанно возвращаются к синусовому ритму. Лечение в определенной степени зависит от степени сердечно-сосудистой недостаточности, когда фибрилляция предсердий происходит в послеоперационном периоде. Лечение включает коррекцию калия (> 4,5 ммоль/л), амиодарон (предпочтительно внутривенно через центральную вену) или дигоксина и, при необходимости, кардиоверсии. Также используются профилактическое использование и / или раннее возобновление бетаблокаторов в послеоперационном периоде. Брадикардия наблюдается редко, но может потребоваться временная стимуляция в послеоперационном периоде через электроды на эпикарде установленные интраоперационно. Постоянная ЭКС система очень редко необходима
с. Низкий сердечный выброс. Функция миокарда обычно снижается в первые несколько часов после кардиохирургии, предположительно, в ответ на травму, ишемию или реперфузию. В этом случае используют инотропные препараты, чтобы поддержать сердце и улучшение сердечного выброса. Иногда у пациента развивается стойкий низкий сердечный выброс. Клинически проявляется такая ситуация плохой периферической перфузиейолигоанурией, развитие метаболического ацидоза и низкого АД. Есть несколько механизмов развития этого осложнения в раннем послеоперационном периоде, в том числе сниженная сократительная способность миокарда, снижение преднагрузки, увеличение постнагрузки и нарушение сердечной частоты или ритма.
Причины низкого сердечного выброса
Уменьшенная преднагрузка
-Интраваскулярное истощение (кровотечение, гиповолемия, вазодилатация от переохлаждения, сосудорасширяющих средств, седативных средств)
-тампонада сердца
-Вентиляция с положительным давлением и положительное давление выдоха (ПДКВ) -Правожелудочковая дисфункция
-Напряженный пневмоторакс
Снижение сократительной способности миокарда
-Низкая фракции выброса «Оглушение» миокарда, ишемия или инфаркт миокарда (плохая интраоперационная защита
миокарда, неполная реваскуляризация миокарда, стеноз анастомоза, спазм коронарной артерии) -Гипоксия и ацидоз
Нарушение частоты сердечных сокращений и / или ритма
-Тахиаритмии - с сокращением времени наполнения сердца
-Брадиаритмии
-Атриальная фиблилляция - с потерей предсердной сократимости
-Вентрикулярные аритмии
17
Различные состояния, связанные с сердечно-сосудистой нестабильностью
-Ранний сепсис
-Анафилактические реакции
-Недостаток адреналина
Лечение направлено на основную причину, но обычно включает в себя оксигенацию, оптимизацию преднагрузки, снижение постнагрузки, лечение аритмий и улучшением сократимости. Если низкое состояние сердечного выброса сохраняется, сердце может потребовать фармакологическую или механическую поддержку.
(1)Фармакологическое обеспечение. Инотропные препараты действуют различными способами для изменения системного сосудистого сопротивления, увеличения частоты сердечных сокращений и увеличения силы сократимости миокарда. Обычно используемые инотропы включают изопреналин, допамин, добутамин, адреналин и норадреналин; они часто используются в сочетании с сосудорасширяющими препаратами, которые уменьшают постнагрузку. Разумное использование инотропов
исосудорасширяющих средств, руководствуясь физиологическими параметрами (сердечный ритм, артериальное давление, центральное венозное давление, измеряемое при помощи катетера Swan-Ganz), помогают оптимизировать сердечный выброс.
(2)Механическая поддержка. Если низкий сердечный выброс сохраняется, несмотря на инотропную поддержку, сердце может потребовать механической поддержки, для восстанавления его функции. Внутриаортальный баллонный контрпульсатор представляет собой баллон, которое установленный либо чрезкожно, либо путем аретиотомии, в общую бедренную артерию. Он вводится в аорту до тех пор, пока его верхушка не окажется сразу дистальнее сосудов дуги аорты. Баллон запускается от показателей ЭКГ – сдувается во время систолы желудочка (таким образом, уменьшая постнагрузку) и раздувается в диастолу (вытесняя кровь, которая кровоснабжает ретроградно коронарные артерии). Когда функция сердца достаточно восстановилось, баллон удаляется. Осложнения включают повреждение бедренной артерии, ишемию и гемолиз.
в. Прогноз после аортокоронарного шунтирования
(1)Результаты операции во многом зависят от функционального состояния левого желудочка до
операции.
(2)Операционная летальность больных со стабильной стенокардией составляет приблизительно 1%. После операции состояние 85-95% больных существенно улучшается, причём 85% больных полностью избавляется от стенокардии.
(3)Хирургическое лечение существенно увеличивает выживаемость больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии и сужением трёх коронарных артерий.
(4)В течение 10 лет после операции проходимость шунтов из внутренней грудной артерии сохраняется у 90% больных, при использовании аутовенозных трансплантатов — у 50% больных. Получены обнадёживающие результаты при использовании в качестве шунта желудочно-сальниковой артерии.
6. Хирургическое лечение осложнений инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда и большинство его осложнений лечат медикаментозно, но в некоторых случаях показано хирургическое лечение.
а. Желудочковые аневризмы. Рубцовые изменения миокарда могут приводить к акинезии или дискинезии стенки желудочка, что значительно уменьшает сердечный выброс.
(1)Операции по поводу аневризм предпринимают при возникновении следующих осложнений. (а) Сердечно-сосудистая недостаточность.
(б) Рецидивирующая пароксизмальная желудочковая тахикардия. (в) Тромбоэмболия ветвей аорты.
(2)Одновременно можно выполнить реваскуляризацию коронарных сосудов.
б. Разрыв желудочка с тампонадой сердца — достаточно редкое осложнение в отделении кардиохирургии. Смертность без проведения экстренного оперативного лечения - 100%.
в. Разрыв межжелудочковой перегородки также сопровождается высокой летальностью, но в распоряжении врача могут быть несколько часов или дней.
г. Дисфункция или разрыв папиллярных мышц митрального клапана
(1)Обычно поражается задняя папиллярная мышца.
(2)Лечение: протезирование или пластика клапана.
(3)Выживаемость зависит от тяжести инфаркта миокарда.
Опухоли сердца
1. Виды опухолей а. Доброкачественные опухоли
18
(1)Миксомы составляют до 75-80% доброкачественных опухолей сердца. Миксоматозный узел может быть либо на ножке, либо на широком основании. Большинство миксом на ножке обнаруживают в левом предсердии.
(2)Другие доброкачественные опухоли: рабдомиомы (чаще в детском возрасте), фибромы и липомы. б. Злокачественные опухоли. Первичные злокачественные опухоли составляют 20-25% всех
первичных опухолей сердца. Чаще встречают различные виды сарком.
в. Метастатические опухоли распространены больше, чем первичные опухоли сердца (доброкачественные или злокачественные).
(1)Метастазы в сердце обнаружены у 10% пациентов, умерших от рака.
(2)При меланоме, лимфоме и лейкозе метастазы в сердце возникают гораздо чаще, чем при других
опухолях.
2. Клинические проявления. Опухоли сердца часто сопровождаются экссудативным перикардитом, приводящим к тампонаде сердца. Возможны сердечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболии периферических сосудов (особенно при миксомах).
3. В большинстве случаев показано хирургическое лечение.
Травмы сердца
1. Проникающие повреждения могут затрагивать любые отделы сердца. Чаще поражается передняя стенка правого желудочка.
а. Ранения сердца могут быть вызваны различными причинами (огнестрельное, ножевое и т. д.). Кроме того, проникающие ранения могут быть ятрогенными (перфорация катетером или его проводником).
б. Кровотечение в полость перикарда — обычное следствие проникающих ранений сердца. Возникающая при этом тампонада сердца сопровождается следующими признаками.
(1)Расширение вен шеи.
(2)Снижение АД.
(3)Парадоксальный пульс.
(4)Глухие сердечные тоны.
в. Небольшие раны могут самопроизвольно закрываться. В таких случаях иногда достаточно проведения перикардиоцентеза. Однако в большинстве случаев необходима открытая торакотомия.
2. Закрытые травмы а. Анамнез. Ушиб сердца с последующим очагом некроза сердечной мышцы можно заподозрить
после сильного удара в грудь, вызвавшего переломы рёбер и грудины. Больной подлежит такому же обследованию и наблюдению, как и пациент с инфарктом миокарда.
(1) Постоянный ЭКГ - контроль и определение содержания ферментов крови (ACT, КФК, ЛДГ).
(2) ЭхоКГ.
(3) Фонокардиография.
б. Лечение. Закрытая травма может вызвать разрыв трикуспидального, митрального или аортального клапана. Поэтому иногда необходимо протезирование или пластика клапана.
Болезни перикарда
1. Экссудативный перикардит а. Раздражение перикарда (воспаление, некроз) сопровождается увеличением секреции жидкости
(экссудата).
б. Если жидкость накапливается стремительно, то при уже при 100 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики.
в. Экссудат удаляют путём перикардиоцентеза или перикардиостомии через доступ под мечевидным отростком.
г. Хронический выпот, например, при злокачественных опухолях перикарда, требует проведения перикардэктомии. Доступ — продольная стернотомия или левосторонняя торакотомия.
2. Перикардиты бывают острыми и хроническими. а. Острый перикардит
(1) Причины (а) Бактериальная инфекция (стафилококк или стрептококк). Острый гнойный перикардит возникает
редко, обычно при системных заболеваниях. (б) Вирусная инфекция.
(в) Уремия.
(г) Травматический гемоперикард. (д) Злокачественное заболевание.
19
(е) Болезни соединительной ткани.
(2)Лечение состоит в устранении причины заболевания. Можно произвести открытое дренирование полости перикарда. Многие случаи острого перикардита разрешаются без серьёзных последствий.
б. Хронический перикардит может быть рецидивом острого процесса или ранее не диагностированным затяжным вирусным перикардитом. Зачастую невозможно установить этиологию процесса. Перикардит может протекать нераспознанным до его перехода в констриктивную форму.
в. Констриктивный перикардит проявляется одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, значительным расширением яремных вен, асцитом, гепатомегалией и периферическими отёками.
(1)Рентгенологически иногда выявляют обызвествление перикарда.
(2)Характерно высокое ЦВД.
(3)На ЭКГ — низкий вольтаж.
(4)Для подтверждения диагноза можно провести катетеризацию полостей сердца.
(5)Если диагноз у больного с симптомами констриктивного перикардита подтверждён, показана перикардэктомия.
Хроническая артериальная недостаточность конечностей. Облитерирующий атеросклероз.
Облитерирующий атеросклероз - наиболее частая причина окклюзионно-стенотических поражений аорты и магистральных артерий и характеризуется развитием дистрофических процессов и образованием бляшек в интиме и медии крупных сосудов.. Облитерирующий атеросклероз занимает ведущее место (90%) среди хронических окклюзионных заболеваний артерий конечностей. 1-2% населения в возрасте до 70 лет, и до 10% старше 70 лет страдает этим заболеванием. До половины этих пациентов не имеют клинических проявлений заболевания и только 20% обращаются к врачу при появлении симптомов. Атеросклероз является системным заболеванием и, как правило, поражает несколько артериальных сегментов. Наиболее часто среди артерий кровоснабжающих н\конечности поражается аорто-подвздошный сегмент, на втором месте стоит поверхностная бедренная артерия на уровне Гунтерова канала. Ампутации конечностей являются не единственным результатом неблагоприятного течения этого заболевания. Доказано что продолжительность жизни пациентов с атеросклеротическими заболеваниями артерий существенно ниже, чем у людей соответствующей возрастной группы из-за сочетанного поражения коронарного русла. У пациентов с перемежающей хромотой летальность в течение 5 и 10 лет составляет 30% и 50%. При критической ишемии конечностей она в 2 раза выше. В то же время, угроза потери конечности в течение 10 лет при перемежающейся хромоте по данным Boyd составляет 12,2%, по данным Framingham исследования 1,6% - в течение 8,3 лет.
Сравнительная анатомия и патофизиология.
Выделяют 3 типа атеросклеротического поражения сосудистого русла. 1 тип - поражение вовлекает только инфраренальную аорту и подвздошные артерии (5-10%, чаще у женщин). 2-й тип - поражение 1 типа распространяется на наружные подвздошные и может даже на общие бедренные артерии (35% всех поражений). И 3-й тип, наиболее частый (до 60%) атеросклеротические поражения кроме аорто- подвздошно-бедренного сегмента захватывают подколенно-берцовый сегмент. Пациенты с критической ишемией конечности имеют чаще всего 3-й тип поражения. Сопутствующие диабетические поражения сосудов локализуются чаще в бедренно-подколенном сегменте, вовлекая, нередко, глубокую артерию бедра и проксимальные участки берцовых артерий. Дистальные сегменты берцовых артерий и плантарная дуга, к счастью, при этом сохраняют проходимость, делая возможным выполнение артериальной реконструкции.
В покое кровоток в конечности составляет около 300-400 мл/мин. В норме, при физической нагрузке, благодаря увеличению сердечного выброса и компенсаторной вазодилятации периферического русла, возможно десятикратное увеличение кровотока. У пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий при физической нагрузке не происходит существенного увеличения объемной скорости кровотока в мышцах из-за возрастания сопротивления стенозированного участка артерии. В соответствии с формулой Poiseuille, сопротивлении стенозированного участка артерии прямо пропорционально длине стеноза и обратно пропорционально четвертой степени радиуса артерии в месте стеноза: Resistance = Q8vL/kr4. Именно поэтому даже незначительное уменьшение радиуса артерии в месте стеноза приводит к существенному увеличению периферического сопротивления, снижению объёмной скорости кровотока и регионарного систолического давления в постстенотических участках магистральных артерий конечности в условиях физической нагрузки, что приводит к появлению ишемии мышц и феномена перемежающей хромоты. В покое кислородные потребности конечности значительно меньше, поэтому даже выраженные стенозы проксимально расположенных артерий не приводят к значимым нарушениям кровоснабжения мышц. При дальнейшем прогрессировании заболевания, а также падении объемной скорости кровотока и
20