Материал: lektsii_khirurgia_2_semestr_vse

регионарного систолического давления ниже 50 мм.рт.ст. в постстенотическом (постокклюзионном) артериальном сегменте возникает дефицит кровотока и в покое, что проявляется возникновением болей покоя и трофических нарушений тканей стопы.

У пациентов с гемодинамическими незначимыми стенозами артерий возможен иной механизм усугубления ишемии конечности - это микроэмболизация дистального сосудистого русла фрагментами атеросклеротической бляшки или пристеночными тромбами с поверхности изъязвленной бляшки или из полости аневризмы. Данное осложнение, нередко приводящее к острой ишемии пальцев, стопы или кисти получило название "blue toe" или "trash foot" синдром.

Клиника.

Заболевание развивается преимущественно у мужчин старше 40 лет, хотя встречаются тяжелые формы атеросклероза и в молодом возрасте. Заболевание, как правило, начинается постепенно, медленно прогрессирует, может осложняться острым тромбозом с соответствующей клиникой острой или усугублением хронической ишемии конечности. Иногда острый тромбоз бывает первым клиническим проявлением атеросклероза. В связи с медленным прогрессированием заболевания параллельно окклюзионно-стенотическому процессу развивается коллатеральное русло, поэтому кровообращение в конечности относительно долго остается компенсированным. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, характерно поражение других сосудистых бассейнов: коронарных, брахиоцефальных, почечных или мезентериальных артерий.

Облитерирующий атеросклероз приводит к развитию хронической ишемии конечности, характерными симптомами которой являются: боль в икроножных мышцах при ходьбе («перемежающаяся хромота») или боль в стопе в покое. При поражении аорто-подвздошного сегмента возможна эректильная импотенция. Обращают на себя внимание также гипотрофия мышц, исчезновение волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов и снижение кожной температуры дистальных отделов конечности. При дальнейшем прогрессировании заболевания характерно появление болей покоя, трофических нарушений кожи в области пальцев и пятки, а также гангрены конечности.

Локализация боли в конечности зависит от уровня окклюзии. Так, при поражении подколенноберцового сегмента боль локализуется преимущественно в стопе, при окклюзии бедренной артерии - в мышцах голени. Окклюзия брюшной аорты и подвздошных артерий может сопровождаться болями в бедре, ягодичной области, пояснице. Впервые клинику окклюзии бифуркации аорты описал Рене Лериш в 1923г, в связи, с чем этот синдром назван его именем. По мере прогрессирования заболевания сокращается безболевой отрезок пути и наступает момент, когда боль становится постоянной и изнуряющей. Боль усиливается в ночное время, лишая больного сна. Характерно уменьшение ее интенсивности в положении сидя, с опущенными ногами за счёт ортостатического притока крови и микроциркуляторных вазомоторных реакций.

Основной объективный признак хр. ишемии - отсутствие пульсации ниже места окклюзии или ее ослабление при стенозе артерий.Пульсацию необходимо определять не только на больной конечности, но и на аорте и доступных артериях: сонных, артериях верхних конечностей, на контрлатеральной конечности, т. к. поражение других сосудистых бассейнов имеет значение для диагностики и определения тактики лечения. Важно помнить, что отсутствие пульса на тыльной артерии стопы может быть вариантом нормы и встречается приблизительно у 10% населения. В то же время пульсация на заднеберцовой артерии у лодыжки должна определяться у здоровых людей в 99,8%.

Пальпация живота позволяет исключить аневризму аорты, которая в 35-40 % случаев сочетается с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Обязательно измерение артериального давления на обеих верхних конечностях. Разность АД может свидетельствовать о поражении подключичной артерии на стороне пониженного давления.

Аускультация: Наличие сосудистого шума над артерией свидетельствует о сужении ее просвета более 60-70% в месте аускультации или выше. Необходимо проводить аускультацию всех доступных сосудов: аорты и ее висцеральных ветвей, сонных, подключичных и бедренных артерий.

Дифференциальная диагностика

Боль в конечности встречается и при ряде других заболеваний: А. Облитерирующем тромбангиите В. Неспецифическом аортоартериите С. Диабетической ангиопатии Д. Болезни Рейно

Е. Пояснично-крестцовом радикулите В отличии от атеросклероза, который поражает крупные сосуды эластического типа, при

облитерирующем тромбангиите поражаются преимущественно артерии стоп и голеней, хотя иногда возможны окклюзии подколенных, бедренных и даже подвздошных артерий.

21

Тромбангиитом болеют обычно мужчины молодого возраста. Заболевание протекает более агрессивно, чем атеросклероз, и уже в начале заболевания часто возникают боли в покое и язвеннонекротические расстройства дистальных отделов конечности. Другие клинические признаки: повышение чувствительности конечности к холоду, онемение, «перемежающаяся хромота», вазоспатические реакции. Нередко встречаются коронарные, церебральные и висцеральные формы этого васкулита с поражением чревного ствола и брыжеечных артерий.

Особенностью облитерирующего тромбангиита является волнообразность течения, характеризующаяся чередованием периодов обострения и ремиссии. Характерно также поражение вен в виде «мигрирующего» тромбофлебита подкожных вен, однако этот клинический признак встречается лишь у 13-40% больных. Вариант клинического течения с наличием «мигрирующих» флебитов чаще называют болезнью Бюргера.

Неспецифическим аортоартериитом страдают преимущественно женщины молодого возраста. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:3. Неспецифический аортоартериит является системным аутоиммунным заболеванием, поражающим аорту и устья крупных отходящих от нее артерий. Нередко поражение локализуется в области дуги аорты и брюшной аорты в месте отхождения висцеральных ветвей. Достаточно часто при этом заболевании поражаются также подключичные артерии. В тоже время, для аортоартериита характерны множественные поражения брахиоцефальных артерий. Окклюзионные или аневризматические поражения артериальных сосудов появляются в поздней стадии заболевания, длящегося много лет. Первая, воспалительная, стадия редко диагностируется, т. к. не имеет специфических симптомов. Больные жалуются на общую слабость, потливость, субфебрилитет, головные боли и зябкость в конечностях, одышку, перебои в работе сердца. Легочные симптомы в виде кашля, кровохарканья и болей в грудной клетке наблюдаются редко. Во второй, склеротической, фазе болезни клиническая картина зависит от локализации окклюзионно-стенотического поражения. А.В. Покровский (1979 г.) выделяет 10 клинических синдромов. Синдром поражения дуги аорты является наиболее частым клиническим проявлением неспецифического аорто-артериита. Он характеризуется симптомами ишемии головного мозга и верхних конечностей. Больные жалуются на головокружения, головные боли, приступы потери сознания, нарушение зрения, вплоть до слепоты, преходящие парезы и параличи конечностей. Ишемия верхних конечностей проявляется похолоданием, онемением, слабостью рук, гипотрофией мышц, исчезновением пульсации и снижением артериального давления. Аускультативно над сонными и подключичными артериями обычно определяется систолический шум.

Синдром поражения бифуркации аорты объединяет патологию инфраренального сегмента, бифуркации аорты и подвздошных артерий. Этот сегмент поражается приблизительно у 20% больных аортоартериитом. Проявляется признаками ишемии нижних конечностей и органов таза. Больные жалуются на боли и слабость в ногах, «перемежающуюся хромоту» с болями в ягодичных мышцах. Трофические нарушения наблюдаются редко, т. к. вследствие длительного и постепенного течения заболевания развиваются обильные коллатерали. У половины мужчин нередко возникает эректильная импотенция. Характерно отсутствие или резкое ослабление пульсации на нижних конечностях, систолический шум над аортой, подвздошными и бедренными артериями.

У больных с сахарным диабетом нередко развивается диабетическая ангиопатия. Различают макро- и микроангиопатию. Диабетическая макроангиопатия - это атеросклероз, развившийся на фоне сахарного диабета. Поэтому клинические проявления хронической ишемии конечностей при диабете мало, чем отличаются от облитерирующего атеросклероза. Однако на фоне диабета атеросклероз развивается раньше, поражает чаще бедренно-подколенный сегмент и периферические артерии, имеет более распространенный характер, сопровождается микроангиопатией, нейропатией и другими осложнениями диабета (ретинопатия, нефропатия). Одинаково часто заболевают мужчины и женщины. При диабете более выражен кальциноз артерий, иногда встречается тотальный кальциноз с сохранением их просвета (медиокальциноз Меккенберга).

Для диабетической микроангиопатиии характерно поражение микроциркуляторного русла конечностей, что приводит к развитию трофических расстройств при сохраненной пульсации магистральных артерий. Микроангиопатия нередко сочетается с нейропатией.

Болезнь Рейно - заболевание со своеобразными вазомоторными и нейротрофическими расстройствами, относящееся к разделу ангтотрофоневрозов. Заболевают обычно женщины молодого и среднего возраста. Развитию болезни способствуют переохлаждение, психическая травма, иногда острые и хронические инфекции. Течение болезни хроническое, рецидивирующее.

Основным клиническим проявлением заболевания являются приступобразные спазмы мелких артерий рук и ног, реже - кончика носа, подбородка и ушных раковин. Вазомоторные приступы проявляются болью, онемением, побледнением, похолоданием пальцев кистей или стоп, иногда одного, двух или трех пальцев. Появлению приступа часто предшествует стресс, психическое возбуждение,

22

охлаждение. В развитии классического приступа можно выделить 3 фазы: первая - ангиоспастическая. Спазм мелких артерий и капилляров приводит к полному обескровливанию пораженнного участка. Кожа пальцев резко бледнеет, температура снижается, чувствительность почти теряется (симптом "мертвого пальца”). Поражение нередко бывает симметричным. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и может проходить бесследно или переходит во вторую фазу - местной асфиксии. В этой фазе спазм артерий продолжается, но наступает паралич капилляров и развивается местная асфикция тканей. Бледность сменяется цианозом, появляется жгучая боль, парестезии. Втораая фаза длится от нескольких часов до нескольких дней и сменяется фазой реактивной гиперемии. Спазм прекращается, возникает гиперемия кожи, нередко пятнами, кожа становится горячей, боль стихает. Эта последовательность не всегда сохраняется. Иногда заболевание длительно проявляется только артериальным спазмом, в других случаях начинается со второй фазы. Пульсация на магистральных артериях сохранена. По мере прогрессирования болезни появляются трофические расстройства в виде сухости, шелушения и истончения кожи, участков некроза на ногтевых фалангах, ногти становится сухими, ломкими. В костях фаланг наблюдается остеопороз. Гангрена, сухая или влажная, развивается обычно через несколько лет заболевания.

Следует различать болезнь и синдром Рейно. Последний является вторичным и развивается при многих заболеваниях: коллагенозах (чаще всего при системной склеродермии), остеохондрозе позвоночника, васкулитах, артритах, нейрососудистом компрессионном синдроме грудного выхода, криоглобулинемии, поражении нервной и эндокринной систем. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Рейно строится на выявлении характерных для болезни Рейно признаков. Сюда относится появление симптомов заболевания под влиянием охлаждения или психотравмы, симметричность

поражения, длительное течение без трофических нарушений (не менее 2 лет). Кроме того необходимо исключить наличие заболеваний осложняющихся синдромом Рейно.

Для пояснично-крестцового радикулита и люмбоишиалгии характерны боли в поясничной области и по задней поверхности конечностей, усиливающиеся при движении и наклонах туловища вперед, кашле, чихание. Находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются, сидя вынуждены часто менять позу, опираясь на ладони вытянутых рук. В положении стоя или сидя появляется ощущение усталости в пояснице. Отсутствует "перемежающаяся хромота”. Конечность обычной окраски, теплая, сохраняется пульсация на магистральных артериях. Определяется напряжение и болезненность поясничных мышц. Положительный симптом Ласега.

Трофические язвы при облитерирующем атеросклерозе следует дифференцировать с венозными, гипертоническими язвами, а также язвами при диабетической нейропатии, при васкулитах, коллагенозах, дефиците витамина В12, заболевании крови, саркоме Капоши, метастазах в кожу, подагре, микотических поражениях кожи. Сочетание язвы с вышеуказанными заболеваниями, локализация и характерный вид язв помогают в дифференциальной диагностике.

Язвы при гипертонической болезни возникают чаще по наружной стороне голени и они более поверхностны. Ишемические язвы локализуются преимущественно на пальцах или в дистальных отделах стопы, нередко - в межпальцевых промежутках, не кровоточат, с неровными краями, и покрыты вялыми грануляциями. При диабетической нейропатии язвы часто безболезненны в результате снижения

или отсутствия чувствительности. Они обычно располагаются на подошвенной поверхности стопы, имеют плотные каллезные края без признаков воспаления.

Инструментальная диагностика облитерирующего атеросклероза

Ультразвуковое исследование является наиболее распространенным и доступным методом диагностики сосудистых поражений, а именно ультразвуковая допплерография или дуплексное сканирование сосудов. Метод неинвазивный, прост для больного, не имеет противопоказаний и высоко информативен. Позволяет определить локализацию стеноза или окклюзии, протяженность, скорость кровотока, степень сужения сосуда, морфологию сосудистой стенки, регионарное систолическое давление (РСД) на различных уровнях конечности и вычислить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - отношение регионарного систолического давления на уровне лодыжек к давлению на плечевой артерии в средней трети плеча. У здоровых лиц показатель ЛПИ выше 0,9. При ишемии конечности РСД и ЛПИ снижаются соответственно степени ишемии. Показатель РСД у лодыжки ниже 50 мм.рт.ст обычно свидетельствует о критической ишемии конечности.

Реовазография (РВГ) применяется для изучения периферической, центральной и церебральной гемодинамики. На сегодняшний день в основном используется для оценки состояния периферического кровообращения и прогнозирования эффекта поясничной симпатэктомии. Исследование на тредмиле («бегущая дорожка») - регистрация пациентом расстояния безболевой ходьбы с заданной скоростью движения ленты. Применяется для уточнения степени ишемии и динамики заболевания.

Методика исследования: при ультразвуковой допплерографии вычисляется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) в покое. Затем больному предлагается пройти на тредмиле дистанцию 200 м, при скорости движения

23

ленты 3,2 км/час без наклона беговой дорожки. При данной скорости ходьбы расчетное время прохождения 200-метровой дистанции равно 225 секундам. По истечении данного времени больного останавливают и в положении лежа на спине в течение первой минуты измеряют регионарное систолическое давление на лодыжечном уровне обеих конечностей и в средней трети плеча. Если пациент не справляется с предъявленной нагрузкой, регистрируется продолжительность его ходьбы, которая для него является максимальной, а также определяется ЛПИ. При этом встречается 2 варианта ответа на нагрузку - снижение исходного ЛПИ или отсутствие его. Время возврата ЛПИ к исходному уровню регистрируется и констатируют восстановление кровообращения в конечности. Данный тест позволяет дополнить клиническое заключение о степени ишемии конечности. Используются следующие критерии: начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений) и максимальная дистанция ходьбы (расстояние, после которого пациент вынужден останавливаться из-за боли) Снижение лодыжечного давления после нагрузки позволяет подтвердить, что боли в конечности вызваны именно артериальной недостаточностью, а время восстановления ЛПИ после прекращения нагрузки помогает выявить пациентов с низким резервом ходьбы и поэтому нуждающихся в операции.

Ангиография является основным методом исследования сосуда. Однако, ввиду ее инвазивности и сложности используется, в основном, для определения возможности и объема хирургического вмешательства или для уточнения диагноза в сомнительных случаях, когда другие методы исследования не позволили это сделать.

Суть метода заключается во введении в сосуд контрастного вещества и производстве серии рентгенснимков или видеозаписи движения контраста по сосудам. Ангиография позволяет определить уровень и протяженность окклюзионно-стенотического поражения, состояние сосудистого русла проксимальнее и дистальнее окклюзии, степень развития коллатерального кровообращения.

Рентгенконтрастноая ангиография аорты и артерий конечностей, включая голень и стопу - "золотой стандарт” топической диагностики заболеваний, приводящих к хронической ишемии конечностей. Исследования артерий голени и стопы важно для определения возможности реконструктивной операции и прогноза ее эффективности.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей.

Выраженность симптомов заболевания зависит от степени ишемии конечности, которая в свою очередь обусловлена распространенностью поражения, степенью развития коллатералей. В литературе представлено много различных классификаций облитерирующего атеросклероза.

Наиболее распространенной классификацией ишемии нижних конечностей была классификация Fontaine (1954), включающая 4 степени:

I - полная компенсация (симптомы: зябкость, утомляемость, парестезии)

II - недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (ведущий симптом - перемежающаяся хромота)

III - артериальная недостаточность в покое (основной симптом - постоянная ночная боль)

IV - выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечности (язвы, некроз, гангрена) В странах СНГ принята классификация А.В.Покровского (1979) при которой 2 степень была

разделена в зависимости от проходимой безболевой дистанции на 2А (более 200 метров) и 2Б (менее 200 метров).

Российским консенсусом 2001 года классификация А.В. Покровского была дополнена объективными показателями каждой степени ишемии (таблица 1).

Таблица 1

Примечения:

·- тредмил тест проводится со скоростью 3,2 км/час без наклона беговой дорожки.

В материалах Украинского Консенсуса по критической ишемии было рекомендовано использовать видоизмененную классификацию Фонтена, принятую вторым Европейским консенсусом (1991):

1 ст. - отсутствие симптомов

2 ст. - перемежающаяся хромота

3 ст. - боль в покое 3 а - без диабета - лодыжечное давление выше 50 мм рт. ст., с диабетом ниже 50 мм рт. ст.

3 б - без диабета давление в пальцевых артериях больше 30 мм рт. ст., с диабетом меньше 30 мм рт.

ст.

4 ст. - гангрена Как правило, 3 и 4 степени объединяются под термином критическая ишемия. Европейский

Консенсус по критической ишемии (1992) определяет ее так: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, с лодыжечным давлением равным или меньшим 50 мм рт. ст. и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.; или трофическая язва, или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст. и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст. Считается, что даже пациенты с перемежающейся хромотой с низким лодыжечным давлением относятся к группе высокого риска потери конечности.

Лечение.

Лечение больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей должно преследовать 2 цели. Первая и главная цель это снижение риска фатальных сосудистых катастроф (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта) так как в течение 5 лет летальность больных от этих осложнений достигает 30%. Второй целью лечения является предотвращение ампутации конечности у больных с критической ишемией.

Консервативное лечение

Показанием к консервативному лечению является 1 и 2А степени хронической ишемии конечностей. Современные принципы консервативной терапии облитерирующих заболеваний заключаются в следующем: комплексное, непрерывное, пожизненное лечение больных в амбулаторных условиях с проведением инфузионной терапии в стационарных условиях 2 раза в году. Консервативная терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения, а также в предоперационном и послеоперационном периоде. Комплексное консервативное лечение должно включать:

1.устранение факторов риска осложнений атеросклероза

2.медикаментозную терапию

3.лечебную физкультуру

4.физиотерапию и санаторно-курортное лечение Условием успешного лечения является устранение таких факторов риска как курение, гиподинамия,

нерациональное питание, а также лечение сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, ИБС, гипертонической болезни. Необходимо избегать травм кожи нижних конечностей и обеспечить за ними надлежащий уход. Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты, спазмолитики, ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно назначаются аспирин (кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг). Кроме того, необходимо исследование липидного профиля крови (общий холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды). При нарушениях липидного обмена необходимо назначение статинов. Проведение гиполипидемической терапии необходимо для достижения следующих цифр: общий холестерин < 5,2 ммоль/л (< 200 мг/дл), ЛПНП < 100 мг/дл, ЛПВП > 1,0 ммоль/л (>40 мг/дл), триглицериды <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл).

Кроме постоянного амбулаторного лечения, больному с хронической ишемией конечности следует 1-2 раза в год провести курс стационарного лечения. В комплекс стационарного лечения включаются в/веннные инфузии дезагрегантов: трентала, реополиглюкина, препаратов никотиновой

25