Материал: Лихорадочный синдром в практике участкового терапевта

При злокачественных новообразованиях в некоторых случаях происходит выработка эндогенных пирогенов в достаточно больших количествах, даже при небольших размерах опухоли. Гипертермический эффект может быть практически единственным клиническим проявлением заболевания.

К группе так называемых температурящих опухолей относят гипернефрому,

лимфому, рак желудка, острый лейкоз. Нередко лихорадочный синдром возникает при метастазах различных опухолей в кости. Лихорадка также может быть связана с распадом быстрорастущей опухоли, но в этих случаях имеются отчетливые местные симптомы.

Цитостатики могут приостановить продукцию опухолевых эндогенных пирогенов.

Диагностический поиск должен осуществляться во всех направлениях.

При лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах выраженность лихорадки не зависит от морфологического варианта болезни. У лиц молодого и среднего возраста тщательно исключается абдоминальная форма лимфогранулематоза, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости, нижняя лимфоангиография.

При длительном субфебрилитете не следует исключать болезнь, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), которая остается малоконтролируемой инфекцией и все больше приобретает пандемический характер (так как в России увеличилось число людей, употребляющих наркотики). На ее фоне трудно распознаются так называемые оппортунистические инфекции, которые протекают атипично. Например, пневмоцистная пневмония - самое частое осложнение синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД). Даже при достаточно массивном поражении легких она может проявиться субфебрильной температурой, редким кашлем по утрам, общей слабостью и умеренной одышкой.

Не следует забывать о сифилисе и других венерических заболеваниях, встречаемость которых увеличилась за последние годы в 10 раз.

Если субфебрилитет является достоверным фактом, и тщательный расспрос, и

осмотр больного, а также принятые в процессе первичного обследования лабораторно-

инструментальные методы не дают сколько-нибудь убедительных факторов в пользу установления возможной его причины, то целесообразно в круг дифференциальной диагностики прежде всего включить НЦД, тиреотоксикоз.

Важнейшим центром регуляции вегетативных функций организма, местом взаимодействия нервной и эндокринной систем является гипоталамус. Нервные центры гипоталамуса осуществляют регуляцию обмена веществ, обеспечивая гомеостаз и терморегуляцию.

31

Психовегетативный синдром (ПВС) более известен нашим врачам под названием

«вегетативная дистония».

Затяжной субфебрилитет возможен при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях.

В план обследования у больных с длительным неясным субфебрилитетом должны быть включены исследования, позволяющие исключить глистные инвазии, которые нередко сопровождаются продукцией пирогенных веществ.

Достаточно часто стойким субфебрилитетом сопровождаются многие гемолитические анемии, а также железодефицитная и В12-дефицитна.я анемии.

Программа диагностики для больных с анемией включает в себя общеклинический анализ крови, исследование ретикулоцитов, микроскопию мазка периферической крови,

определение запасов железа в организме, пункцию костного мозга (имеет значение уменьшение количества сидеробластов), биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС),

ректороманоскопию.

Лечение таких больных в поликлинических условиях обычно проводится специалистами-гематологами, а участковые врачи выполняют их рекомендации.

Язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс желудка или двенадцатиперстной кишки (образуются язвенные дефекты слизистой оболочки). ЯБ встречается у людей любого возраста.

Пациенты жалуются на боли в животе, диспепсию, субфебрилитет.

Для диагностики необходимы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кала - на скрытую кровь, исследование желудочной секреции, биохимический анализ крови, ЭГДС с биопсией, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходима консультация хирурга.

Иногда синдром субфебрилитета связан с медикаментозным влиянием и может быть одним из проявлений так называемой лекарственной болезни.

Лабораторная и инструментальная диагностика

В большинстве случаев лихорадочно-интоксикационный синдром сопровождают специфические симптомы определѐнной нозологической формы (сыпь, полиаденит,

артрит, катарально-респираторный, гепатолиенальный, менингеальный, диспепсический синдромы и др.).

32

При отсутствии этих симптомокомплексов больные подлежат госпитализации

иобследованию по следующему алгоритму:

1.Анализ крови на гемокультуру (10 мл крови из вены на 100 мл желчного бульона или среды Раппорта).

2.Анализ крови на стерильность (10 мл крови из вены на 100 мл сахарного бульона).

3.Микроскопия мазка и толстой капли крови на наличие маля рии.

4.Анализ крови для серологического исследования (РА и РСК) с риккетсиями Правачека в динамике через 10–14 дней.

5.Анализ крови для серологического исследования (реакция Видаля) с

брюшнотифозными диагностикумами в динамике через 10–14 дней.

6.Серологический анализ крови (ИФА) на ВИЧ-инфекцию;

7. По показаниям – обследование на наличие природно-очаговых заболеваний.

Таблица 4. Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадочных

состояниях

Крайне сложно отличить соматические жалобы пациента, вызванные органной

патологией, от жалоб, обусловленных вегетативной дисфункцией.

1. Активный расспрос пациента позволяет выявить наряду с актуальными

жалобами нарушения в других органах и системах, так называемые полисистемные

вегетативные расстройства:

1)со стороны нервной системы - несистемное головокружение, ощущение неустойчивости, чувство дурноты, предобморочные состояния, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, болезненные мышечные судороги;

2)со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, экстрасистолия,

неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гиперили гипотензия,

дистальный акроцианоз, феномен Рейно, волны жара и холода; 3) со стороны респираторной системы - ощущение нехватки воздуха, одышка,

чувство удушья, затрудненное дыхание, «ком» в горле, ощущение утраты автоматизма дыхания, зевота;

4) со стороны гастроинтестинальной системы - тошнота, рвота, сухость во рту,

отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли;

5) со стороны терморегуляционной системы - неинфекционный субфебрилитет (в

ночное время температура часто нормализуется, при измерении температуры в 3 точках -

34

типичная асимметрия, не исчезает в ответ на антибактериальную терапию),

периодические ознобы, диффузный или локальный гипергидроз; 6) со стороны урогенитальной системы - поллакиурия, цисталгии, зуд и боли в

аногенитальной зоне.

2. Жалобы пациента сопряжены с:

-нарушениями сна (диссомнией);

-раздражительностью по отношению к привычным жизненным ситуациям

(например, повышенная чувствительность к шуму);

-чувством постоянной усталости;

-нарушением внимания;

-изменением аппетита;

-нейроэндокринными расстройствами.

3. Появление или усугубление интенсивности жалоб пациентов связано с динамикой актуальной психогенной ситуации.

4. Редукция жалоб под влиянием психофармакологических средств.

ПВС чаще всего страдают женщины.

Нарушение терморегуляции гипоталамического генеза с развитием субфебрилитета наблюдается при опухолях, травмах, инфекционных и сосудистых процессах в этой области. Характерна кожная термоасимметрия. Общее состояние больного существенно не страдает даже в период высокой температуры. Возможны гипертермические кризы с резким пароксизмальным повышением температуры. При этом часто возникают другие проявления гипоталамического синдрома, например, симпатико-адреналовые кризы с повышением АД, тахикардией, ознобом, одышкой, чувством страха.

Для уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование (КТ головного мозга и т.д.) с участием невролога.

Нарушение терморегуляции с постоянным субфебрилитетом, не поддающимся действию анальгетических препаратов, встречается при тиреотоксикозе. Это синдром,

обусловленный действием избытка тиреоидных гормонов на ткани-мишени.

Больные предъявляют жалобы на раздражительность, эмоциональную лабильность,

бессонницу, тремор конечностей, потливость, частый стул, непереносимость жары,

потерю веса, несмотря на обычный аппетит, одышку, приступы сердцебиения. У молодых преобладает неврологическая, а у пожилых - сердечно-сосудистая симптоматика.

35