легочной артерии. Причиной ее чаще всего бывает хронический тромбофлебит,
послеоперационный период (особенно при длительном постельном режиме).
Пациенты жалуются на загрудинные боли, резко выраженную одышку.
В план обследования должны входить: клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография органов грудной клетки, ангиография малого круга кровообращения, радиоизотопное сканирование легких.
Миокардиты. В анамнезе у таких пациентов имеется указание на перенесенные инфекции. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, одышку, слабость,
адинамию. При физикальном обследовании обращает на себя внимание систолический шум над верхушкой сердца и увеличение его размеров. Необходимо выполнить клинический и биохимические анализы крови, исследовать острофазовые показатели,
ЭКГ, ЭхоКГ. Такие пациенты госпитализируются в кардиологический стационар для дообследования и лечения, с последующим наблюдением участкового терапевта и кардиолога.
Если попытка связать субфебрилитет с очагами неспецифической хронической инфекции не привела к конкретному диагностическому решению, то необходимо исключить туберкулез, особенно при отягощенном (даже минимально) анамнезе в этом отношении. В последние годы во всем мире резко возросла заболеваемость этой инфекцией. Повышение температуры тела при туберкулезе может наблюдаться длительное время, без локализации процесса в каком-либо органе.
Больные жалуются на снижение работоспособности, потливость, головные боли.
Течение процесса отличается монотонностью и однообразием, самочувствие улучшается в летнее время. Чаще всего микобактериями поражаются легкие. Сначала кашель бывает сухим или с отделением небольшого количества мокроты. Такое состояние часто расценивают как обычное острое респираторное заболевание.
Основными методами обнаружения туберкулеза легких является микроскопическое исследование мокроты и рентгенография грудной клетки больных, реакция Перке-Манту,
исследование промывных вод при бронхоскопии.
Органы ЖКТ поражаются туберкулезом редко, но при этом отмечается крайний полиморфизм (чаще в процесс вовлекается кишечник). Пальпация живота болезненна в правой подвздошной области и около пупка, при увеличении мезентеральных лимфатических узлов их можно пропальпировать. В этом случае необходимы обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости, при выполнении которых
26
обнаруживаются обызвествленные лимфатические узлы, кальцинаты; лапароскопия,
диагностическая лапаротомия.
Особо следует помнить о возможности поражения туберкулезом мочеполовой системы. При туберкулезе придатков матки обычно поражаются маточные трубы.
Яичники поражаются редко. Характерны перифокальные спаечные изменения,
пельвиоперитонит. Как правило, в анамнезе имеются сведения о перенесенном туберкулезе, часто протекавшем с явлениями плеврита, перитонита. Характерны нарушение менструальной функции, альгоменорея, бесплодие. Такие больные должны быть проконсультированы у фтизиатра.
При бруцеллезе учитывается эпидемиологический анамнез: контакт с животными
(овцы, козы), употребление сырого мяса и молока, участие в переработке сырья животного происхождения, а также зимне-весенняя сезонность болезни. Характерны длительное повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами и проливными потами, хорошая переносимость лихорадки, боли в суставах, симптоматика бронхита,
пневмонии.
В общем анализе крови отмечаются нормоцитоз и лейкопения, лимфоцитоз. На 5-е
сут возникает положительная реакция агглютинации Райта-Хеддльсона, диагностическим считается титр 1:200.
У больного малярией в анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных районах и недостаточную профилактику. При гемотрансфузиях заражение наблюдается редко. В 1-е сут болезни (особенно при тропической малярии) лихорадка может быть постоянной или иметь неправильный характер. Затем она становится пароксизмальной, с
определенной периодичностью. В связи с гемолитическим синдромом возникает желтуха.
После нескольких приступов лихорадки отмечается гепатоспленомегалия.
В общеклиническом анализе крови выявляются признаки гемолитической анемии,
нейтрофилии, при биохимическом исследовании крови - повышение непрямого билирубина. Исследование на плазмодии малярии крови в толстой капле и тонком мазке с окраской по Романовскому-Гимзе проводится неоднократно, как в период лихорадки, так и без нее.
Клинические проявления токсоплазмоза отличаются полиморфизмом. При тифозной форме на 4-7-й день болезни возникает макуло-папулезная сыпь по всему телу.
Часто обнаруживается лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Заболевание протекает тяжело. При энцефалитной форме в клинической картине доминируют поражения ЦНС
27
(энцефалит, менингит). Показана консультация инфекциониста и госпитализация в
инфекционную больницу.
Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейн-Барра. Он проявляется повышением температуры тела, воспалением глоточных миндалин, увеличением лимфатических узлов и появлением в крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител. Инкубационный период составляет у молодых людей 4-6 нед. Продромальный период, во время которого наблюдаются утомляемость, недомогание, миалгия, может длиться от 1 до 2 нед. Затем появляются лихорадка, боли в горле, увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются заднешейные и затылочные), спленомегалия (на период до 2-3 нед). Лимфатические узлы симметричны, болезненны, подвижны. У 5%
больных возникает пятнисто-папулезная сыпь на туловище и руках. При подозрении на инфекционный мононуклеоз необходимо серологическое исследование: определение гетерофильных антител к иммуноглобулинам класса М (IgM), титра специфических антител к вирусу Эпштейн-Барра.
Хронический вирусный гепатит. В редких случаях это заболевание может протекать с гипертермией в качестве ведущего симптома, иногда и без существенного увеличения печени.
Также вероятно возникновение диспепсии (плохой аппетит, тошнота, рвота, тупые боли в области печени, подложечной области), артралгий (боли в суставах, ломящие боли в костях и мышцах), астеновегетативного (снижение работоспособности, слабость,
головная боль, нарушение сна) и катарального синдромов, возможен кожный зуд.
Диагноз устанавливается на основании функциональных проб печени, анализа крови, анализа мочи, выявления австралийского антигена (HBsAg), сканирования печени,
в сомнительных случаях производят лапароскопию и биопсию печени.
Неспецифическим язвенным колитом (НЯК), который является некротизирующим воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки неизвестной этиологии,
страдают люди всех возрастов, но чаще женщины (в 1,5 раза) 20-40 лет.
Больные предъявляют жалобы на многократный жидкий стул с примесью гноя,
крови и иногда слизи до 20 и более раз в сутки, тенезмы, схваткообразные боли по всему животу. Типичным является усиление болей перед актом дефекации и ослабление после опорожнения кишечника. Прием пищи также усиливает боль. Практически все больные жалуются на слабость, похудание, становятся обидчивыми, плаксивыми. Наблюдаются бледность и сухость кожи, слизистых оболочек, резкое снижение тургора кожи,
тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение диуреза, гепатоспленомегалия. Толстая
28
кишка при пальпации болезненная, урчит. Характерно возникновение узловой эритемы.
Могут возникать ириты, конъюнктивиты, блефариты.
Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови, в котором определяются признаки железодефицитной или В12-дефицитной анемии, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; биохимическое исследование крови (помогает установить степень нарушения белкового и электролитного обмена, поражение печени и почек);
копрологическое исследование (отражает степень воспалительно-деструктивного процесса, возможна резко положительная проба Трибуле, определяются растворимые белки в кале); бактериологическое исследование кала (для исключения дизентерии и других кишечных инфекций). Если противодизентерийная терапия неэффективна, то необходимо провести эндоскопию и микроскопию биоптата слизистой оболочки.
Болезнь Крона - это хроническое прогрессирующее гранулематозное воспаление кишечника. Чаще патологический процесс поражает тонкую кишку. К проявлению собственно кишечных поражений относят следующие жалобы: боль в животе, диарею,
синдром недостаточного всасывания, поражение аноректальной области (свищи,
трещины, абсцессы). К внекишечным признакам относят повышение температуры,
анемию, снижение массы тела, артрит, узловую эритему, атрофический стоматит,
поражение глаз.
Алгоритм обследования включает в себя выполнение:
-общеклинического анализа крови (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ);
-биохимического исследования крови, которое отражает нарушение белкового,
жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия,
гипокальциемия);
-анализа кала (микроскопия, химическое и бактериологическое исследование);
-колоноскопии;
-биопсии.
Показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.
В процессе дифференциально-диагностического поиска не следует забывать о системном заболевании соединительной ткани - ревматоидном артрите
(РА). Типичному суставному синдрому в течение нескольких месяцев может предшествовать продромальный период с характерными мигрирующими суставными болями (обычно в мелких суставах), периодическим повышением температуры тела,
общими симптомами (уменьшение массы тела, снижение работоспособности, аппетита).
29
Диагностика основывается на внимательном изучении анамнеза заболевания,
жалобах, данных объективного анализа, лабораторных исследований (наличие острофазовых реакций), определении ревматоидного фактора (РФ), рентгенографии пораженных суставов (ранний достоверный признак - остеопороз эпифизов костей), УЗИ,
ЭКГ.
Больные с подозрением на РА могут быть полностью обследованы в поликлинике.
При амбулаторном лечении больной освобождается от работы до снижения активного воспалительного процесса (ориентировочно на 1-2 мес).
Больные, обратившиеся впервые при подозрении на РА с высокой степенью активности, должны быть госпитализированы в профильное отделение.
Изолированная лихорадка может явиться дебютом системной красной волчанки.
При возникновении у молодой женщины лихорадки, чувствительной к жаропонижающим средствам и полностью резистентной к антибиотикам, особенно в сочетании с лейкопенией, всегда необходимо исследование крови на присутствие клеток красной волчанки (Lupus Erythematosus cells - LE-клетки), антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), антинуклеарного фактора.
Узелковый периартериит иногда также начинается с изолированной упорной лихорадки. Но этот период, как правило, непродолжителен, и системные поражения выявляются раньше, чем при других диффузных болезнях соединительной ткани.
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) -
хроническое системное воспалительное заболевание суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования межпозвоночных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Могут вовлекаться в процесс сердце, почки и глаза. Установлена наследственная предрасположенность.
В начальной стадии жалобы на ноющие боли в пояснично-крестцовой области,
возникающие при длительном пребывании в одном положении, чаще в ночное время,
особенно к утру. Имеется нарушение осанки и походки, которая меняется: больной двигается, широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой.
Диагностически данное заболевание подтверждается на основании изменений в крови - анемия, увеличение СОЭ, увеличение а2-глобулинов, СРБ, увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов класса G (IgG). При рентгеноскопии выявляются сакроилеит, анкилоз крестцово-подвздошного сочленения,
поражение межпозвоночных суставов.
30