При одонтогенной очаговой инфекции нередко субфебрильная температура регистрируется в утреннее время (до 11-12 ч), так как ночью создаются наиболее благоприятные условия для всасывания токсинов в кровь. Характерно плохое самочувствие после ночного сна. В вечернее время температура тела чаще нормальная.
Одонтогенный хронический гайморит может сопровождаться слабостью,
недомоганием, субфебрилитетом, головными болями, возникающими в вечернее время,
иногда он бывает односторонним. Отмечаются затруднение носового дыхания,
неприятные ощущения в носоглотке и гортани. Наблюдается 1- или 2-сторонний слизисто-гнойный или гнойный ринит с отделяемым, которое имеет неприятный запах.
Одонтогенный гайморит часто сопровождается зубной болью.
При осмотре иногда отмечается отечность щеки и века, пальпация гайморовой пазухи на стороне поражения болезненна. Для уточнения диагноза рекомендуются рентгеноскопия придаточных пазух носа (затемнение на стороне поражения),
ультразвуковое исследование (УЗИ), консультация врача-отоларинголога для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики ведения.
Субфебрилитетом может сопровождаться и хронический периодонтит, чаще апикальный. Отмечается болезненность при надавливании на больной зуб, гиперемия и отечность слизистой десен около больного зуба, болезненность при пальпации. Нередко субфебрилитет наблюдается при нагноении зубных кист, которые в 3 раза чаще располагаются на верхней челюсти. Довольно часто нагноение зубной кисты сочетается с гайморитом.
Необходим осмотр стоматолога. Делают рентгенограммы верхней и нижней челюстей.
При вялотекущем хроническом среднем отите отмечаются постоянные или периодические выделения из наружного слухового прохода, а при образовании сращений между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости - снижение слуха. Также бывают головокружение, головная боль. Возможен периодический субфебрилитет, особенно в случае присоединения осложнений.
При субфебрилитете должна быть исключена хроническая урогенитальная инфекция, в частности хронические сальпингоофорит, пиелонефрит, простатит.
Хронический сальпингоофорит - одно из самых частых воспалительных заболеваний у женщин. Часто причиной этого заболевания являются инфекционные и венерические болезни с вовлечением урогенитального тракта: хламидиоз, гонорея,
21
микоплазменная инфекция, урогенитальный герпес. Обострение процесса наступает под влиянием переохлаждения, в период менструации или переутомления.
Больные предъявляют жалобы на ноющие, тупые боли внизу живота, повышение температуры тела, частые перемены настроения, снижение трудоспособности.
При хроническом сальпингоофорите развивается стойкое трубное бесплодие.
Для диагностики необходима консультация гинеколога с целью дальнейшего обследования и лечения.
Хронический пиелонефрит - сравнительно частая причина обращения больных в поликлинику. У женщин частота данного заболевания гораздо выше, чем у мужчин. До
30% женщин хотя бы раз в жизни переносят инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
Надежность диагноза зависит от правильной методики сбора мочи и быстроты доставки ее в лабораторию.
Хронический пиелонефрит часто развивается исподволь, постепенно.
Жалобы могут отсутствовать или иметь общий характер (слабость, повышенная утомляемость), отмечается субфебрильная температура, познабливание, могут беспокоить боль в поясничной области, расстройство мочеиспускания, изменение цвета и характера мочи (полиурия, никтурия); повышение артериального давления (АД) носит сначала транзиторный характер, затем становится стабильным и значительно выраженным.
Диагноз необструктивного (первичного) острого пиелонефрита обычно не вызывает затруднений. Важное диагностическое значение имеют (кроме общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко) эндоскопические (хромоцистоскопия) и
инструментальные (УЗИ, внутривенная урография, КТ) методы исследования. Данный контингент пациентов должен наблюдаться у терапевта и уролога поликлиники.
Хронический холецистит в несколько раз чаще встречается у женщин, особенно при ожирении, а также при наличии других предрасполагающих факторов (перенесенный вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), редкое, нерегулярное питание,
ахолический гастрит).
Не исключается безболевое (латентное) течение, сопровождающееся субфебрилитетом, но такой вариант достаточно редок. Обычно имеются боли в правом подреберье, характер которых во многом определяется сопутствующей холециститу дискинезией. В случае развития перихолецистита боли могут носить постоянный характер. Они усиливаются при быстрой ходьбе, беге, тряске. Нередки диспепсические явления (тошнота, горечь во рту, отрыжка), астенический или астеновегетативный синдром.
22
Иногда возникают артралгии, рецидивирующая крапивница, обусловленные микробной сенсибилизацией с последующим повышением чувствительности и к экзогенным факторам.
При объективном исследовании типична болезненность в правом подреберье при пальпации. Симптомы, связанные с непосредственным раздражением пузыря при постукивании или сотрясении (Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера), положительны даже в фазе ремиссии.
Лабораторные методы диагностики: общий анализ крови малоинформативен.
Острофазовые показатели в биохимическом анализе крови, увеличение гликопротеидов в желчи (порция Б) при дуоденальном зондировании могут свидетельствовать об активности воспалительного процесса в желчном пузыре. Дуоденальное зондирование,
посев пузырной желчи (более доказателен высев кишечной палочки, протея, энтерококка)
биохимические исследования пузырной желчи, холецистография, УЗИ позволяют подтвердить диагноз.
При невыраженном обострении хронического холецистита допускается амбулаторное лечение.
Хронический бронхит. При данном заболевании особо следует обратить внимание на факторы риска: загрязнение воздуха, курение, профессиональные вредности,
наследственность.
Больные предъявляют жалобы на повышение температуры тела, одышку, кашель со свистящим дыханием и отхождением мокроты. В диагностике помогает объективное обследование (участие в дыхании вспомогательных мышц, тахипноэ, жесткое дыхание с признаками ослабления, в конце выдоха сухие хрипы) и флюорография органов грудной клетки.
Лихорадка при пневмонии сопровождается кашлем, интоксикацией, плевральной болью, физикальными признаками уплотнения легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония, голосовое дрожание, локальные влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация). Окончательный диагноз устанавливается после клинического анализа крови, мокроты, исследования функции внешнего дыхания
(ФВД), рентгенографии органов грудной клетки, определения газового состава крови.
При неосложненном течении пневмонию и обострение хронического бронхита можно лечить амбулаторно.
Субфебрилитет может быть проявлением ревматизма (ревматической лихорадки).
Первичный ревмокардит встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте.
23
Учитываются эпидемиологические данные (стрептококковое окружение больного,
связь болезни с перенесенной ангиной или другой стрептококковой инфекцией). Через некоторое время после такой инфекции (латентный период длится 1-3 нед) появляется немотивированная утомляемость, субфебрилитет, потливость, суставные симптомы
(артралгии, реже артриты) миалгии. Субфебрилитет чаще отмечается при подостром,
затяжном, непрерывно рецидивирующем течении ревматизма, при активности I-II ст.
Для диагностики ревматизма наиболее важно выявление признаков текущего ревмокардита. Другие признаки ревматического процесса (хорея, васкулиты, плеврит,
ирит, подкожные ревматические узелки, кольцевидная эритема и т.д.) встречаются в настоящее время редко, преимущественно у больных молодого возраста и при III ст.
активности, когда температура достигает фебрильных цифр.
В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
повышением СОЭ. Характерны появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот,
фибриногена, а2- и 7-глобулинов, церулоплазмина (> 0,25 г/л), серомукоида (> 0,16 г/л), а
также нарастание титров антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК) -
более чем 1:300, противострептококковых антител, анти-О-стрептолизина (АСЛ-О) -
более чем 1:250.
Применяется также комплекс методов, уточняющих характер поражения сердца
(ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, исследование сократительной функции миокарда).
Необходимо стационарное лечение с последующим наблюдением у терапевта поликлиники.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) стал встречаться в практической деятельности врача-терапевта поликлиники значительно чаще, чем раньше, а трудности диагностики нисколько не уменьшились.
При первом обращении к врачу и даже при длительном наблюдении в течение 2-3
мес это заболевание распознается редко. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз устанавливается поздно, когда появляются уже выраженные изменения сердечно-сосудистой системы. Это обстоятельство может быть связано и с тем,
что в последние годы наблюдаются значительные изменения этого заболевания.
Болезнь целесообразно лечить в стационаре, но своевременно диагностировать ее необходимо в поликлинике.
24
Заболевание может начаться внезапно и развиваться постепенно. Наиболее ранним и ведущим симптомом является повышение температуры тела, которая и заставляет пациента обратиться к врачу.
Лихорадка может иметь самый разнообразный характер и различную продолжительность. Она длится днями, неделями имеет волнообразный или постоянный характер, у некоторых больных повышаясь только в определенное время суток, оставаясь в норме в остальные часы, особенно в часы привычного измерения (утром и вечером).
Поэтому при подозрении на ИЭ врач должен рекомендовать пациенту проводить 3-4-
разовую термометрию в течение суток на протяжении нескольких дней.
Раннее и особенно бессистемное назначение антибиотиков может не только стушевать клиническую картину заболевания, но и быть причиной получения отрицательной гемокультуры.
Если повышенная температура сохраняется на протяжении 7-10 дней,
рекомендуется, предварительно исключив пневмонию, другие воспалительные процессы,
сопровождающиеся повышением температуры тела, тщательно обследовать больного,
обязательно произвести бактериологическое исследование крови.
При подозрении на ИЭ кровь на гемокультуру желательно брать как можно в более ранние сроки с момента заболевания многократно до того, как больного начнут лечить антибиотиками.
Такие проявления заболевания, как озноб или познабливание, наблюдаются практически у всех больных первичным ИЭ. Следует отметить повышенную потливость головы, шеи, верхней половины туловища. Потоотделение, возникающее в момент снижения температуры, не облегчает состояние больного. Снижается трудоспособность,
ухудшается аппетит, снижается масса тела.
У таких пациентов необходимо выяснить, не перенесли ли они незадолго до начала настоящего заболевания какого-либо хирургического вмешательства, во время которого могла быть внесена инфекция; наличие васкулита, спленомегалии, снижение гемоглобина,
стойкое повышение СОЭ.
Необходима госпитализация больного в стационар, а при выписке из стационара больные должны постоянно наблюдаться участковым терапевтом или кардиологом поликлиники.
Если больной страдает пороком сердца с нарушением ритма, появление лихорадочного синдрома может быть проявлением тромбоэмболии мелких ветвей
25