гов с примесью эозинофилов и локализующиеся в сосудистой стенке и/или периваскулярно. Наиболее часто поражаются легкие и верхние дыхательные пути, где отмечается некротизирующий, затем гранулематозный васкулит с эозинофилией в плевральной жидкости, аллергический ринит, рецидивирующий синусит и полипы носа в отдельных случаях с участками некроза слизистых оболочек. В коже возникает пурпура, эритема, участки некроза. Сравнительно редко отмечается некротизирующий гломерулонефрит. Заболевание возникает как у детей, так и лиц пожилого возраста (в большинстве случаев в период от 35 до 45 лет), несколько чаще у мужчин. Несмотря на наличие у большинства больных бронхиальной астмы, какой-ли- бо связи с инфекцией или генетическими маркерами не выявлено. Летальный исход наступает, как правило, от поражений сердца, что связано с развитием перикардита, сердечной недостаточности, очень редко — инфаркта миокарда.
Микроскопический полиангиит (лейкоцитокластический васкулит, ангиит гиперчувствительности), впервые описанный в 1948 г. J.Davson и соавт., поражает мелкие артерии, артериолы, капилляры
ивенулы преимущественно почек, кожи, легких, кишечника, сердца
искелетных мышц, где формируется некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами. В связи с этим у больных постоянно наблюдаются пурпура, кровохарканье, гематурия
ипротеинурия, мелена. Гистологически в средней и внутренней оболочках сосудов возникают сегментарные участки фибриноидного некроза, лейкоцитарная инфильтрация. Следует отметить, что часть нейтрофилов фрагментирована, лишена цитоплазмы, что получило название лейкоцитоклазии. У всех больных в почках имеет место некротизирующий гломерулонефрит, часто сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным компонентом вплоть до образования “полулуний”. В легких возникают некротизирующий альвеолит и капилляриит. Примерно в 80% случаев поражается кожа, где наблюдаются пурпура, язвы, участки некроза. Это заболевание иммунной природы может возникать в ответ на употребление больным некоторых лекарственных средств (пенициллин, белковые препараты), стрептококковую инфекцию, при наличии злокачественных опухолей. У большинства больных определяются антитела к перинуклеарным и цитоплазматическим компонентам нейтрофилов. Имеется определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, так как у больных увеличена частота обнаружения HLA DQw7. Заболеваемость доходит до 0,36 на 100 тыс. населения. Заболевание протекает тяжело. Пятилетняя выживаемость даже
47
при сочетанной гормоно- и цитостатической терапии составляет не более 65%. Причиной смерти больных являются почечная недостаточность, легочные кровотечения, инфекционные осложнения.
Гигантоклеточный (височный) артериит в большинстве случаев развивается с частотой от 0,5 до 23,3 на 100 тыс. населения у лиц старше 50 лет (несколько чаще у женщин), захватывая не только височные, но и другие артерии вплоть до аорты. Существует определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, связанная с HLA DR4, DR1. Так, болезнь чаще встречается в Северной Европе (Скандинавии), Америке, чем в других странах. У больных отмечаются головные боли, полимиалгии, нарушения слуха, зрения вплоть до слепоты, полимиалгии и в ряде случаев неврологические расстройства, инфаркты головного мозга. В сыворотке крови наблюдается существенное снижение уровня CD8 Т-лимфоцитов, обладающих супрессивной активностью. В стенке артерий микроскопически выявляются гигантоклеточные гранулемы, часто связанные с фрагментированной внутренней эластической мембраной, некроз гладкомышечных клеток. Эти изменения сочетаются как с инфильтратами из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, захватывающих всю толщу сосудистой стенки, так и с фиброзом интимы (реже средней оболочки артерий). В ряде случаев развиваются тромбы. В результате заболевания может возникнуть тотальный артериосклероз с облитерацией просвета сосуда на значительном протяжении.
Синдром Такаясу (артериит молодых женщин, неспецифический аортоартериит), описанный в 1908 г. M.Takayasu, в основном распространен в странах Азии, Южной Америки и поражает обычно женщин в возрасте 15—40 лет. Заболеваемость составляет 0,12—0,63 на 100 тыс. населения. В развитии болезни большое значение придают наследственной предрасположенности, связанной с HLA DR4, MB3, A9. В сыворотке крови больных часто обнаруживаются антиаортальные антитела. Описаны случаи начала заболевания после стрептококковой и вирусной инфекций. Среди больных артериитом Такаясу высока инфицированность микобактерией туберкулеза, достигающая 80%. Изменения локализуются в стенке дуги аорты, но могут захватывать и ее нисходящий отдел, и крупные ветви. Развивающийся стеноз аорты и артерий приводит к гемодинамическим нарушениям, поражению сердца, перемежающейся хромоте, нарушениям зрения и слуха, отсутствию пульса на руках и шее. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфо-макрофагаль- ные инфильтраты в адвентиции аорты, в частности, вокруг vasa
48
vasorum. Часто отмечаются пристеночные тромбы. Могут возникать гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова— Лангханса и некрозом в центре. В последующем возникает медиафиброз и очаговое утолщение интимы за счет гиперплазии миоцитов и продукции внеклеточного матрикса, что приводит к сегментарному стенозированию артерий (наиболее часто общей сонной, подключичной, почечных). Примерно у половины больных отмечаются офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, сужение полей зрения, диплопия) вплоть до внезапной потери зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки. Часто наблюдается поражение почек, что связано прежде всего со стенозированием или тромбозом почечных артерий. Несмотря на распространенность васкулита, состояние больных длительное время остается удовлетворительным; 15-летняя выживаемость достигает 80%. Наиболее частой причиной смерти являются ишемический инфаркт головного мозга (50%), инфаркт миокарда (25%), разрыв аневризмы аорты (5%).
Гранулематоз Вегенера (некротический гранулематоз), выделенный как самостоятельная нозологическая форма в 1936 г., как правило, возникает у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Заболеваемость составляет 0,3—0,85 на 100 тыс. населения. Этиология неизвестна. Обсуждается значение Staphylococcus aureus и цитомегаловирусной инфекции, что связано с частым обострением заболевания
ввесенний период, особенно в апреле. Характеризуется злокачественным течением, приводящим к смерти обычно в течение года до 80% больных. Проявляется некротическим ринитом, синуситом, носовыми кровотечениями, пневмонитом с кровохарканьем, протеинурией, гематурией. Поражаются мелкие артерии, артериолы, капилляры (в меньшей степени вены и венулы) различных органов и тканей, где развиваются изменения, аналогичные узелковому периартерииту с частым поражением всех оболочек сосудистой стенки (панартериитом). Характерны макрофагальные гранулемы, окруженные фибробластами с примесью эпителиоидных, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. В почках отмечается очаговый некротизирующий гломерулонефрит, в ряде случаев сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным.
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) был выделен
вотдельную нозологическую форму в 1908 г. L.Buerger, развивается
вбольшинстве случаев у молодых мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее часто заболевание встречается на Ближнем Востоке, в Юго-Вос- точной Азии, Японии, Восточной Европе и Южной Америке. Среди
49
возможных этиологических факторов имеют определенное значение грибковая, риккетсиозная инфекция и, прежде всего, повышенная чувствительность к компонентам табака, так как заболевание чаще всего отмечается у курильщиков. Возникают хронические очаговые поражения артерий среднего и мелкого калибра (реже вен) конечностей (обычно нижних). Характерен продуктивный тромбоваскулит, плазматическое пропитывание сосудистой стенки, деструкция эндотелия. В ряде случаев наблюдается фибриноидный некроз сосудов с развитием микроабсцессов, что приводит к некротическим поражениям. В стенках сосудов и тромботических массах отмечаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гигантских многоядерных клеток. В дальнейшем развивается фиброзное утолщение интимы, средней и наружной оболочек пораженных артерий вплоть до частичной или полной облитерации их просвета. Несмотря на отчетливую, как правило, пульсацию артерий нижних конечностей почти у половины больных, в течение первых трех лет заболевания образуются болезненные язвы на коже дистальных отделов стоп, особенно возле ногтевого ложа, с возможным переходом
вгангрену, в связи с чем проводится ампутация пальцев. Прогноз
вотличие от атеросклеротических поражений нижних конечностей более благоприятный, а смертельные исходы сравнительно редки. Следует отметить, что болезнь Бюргера часто сопровождается флебитом и тромбофлебитом, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.
Болезнь Кавасаки (васкулит кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов) описана в 1967 г. T.Kawasaki. Заболевание преимущественно поражает мальчиков до 4 лет жизни. Заболевание встречается в Японии, США (где заболеваемость составляет до 10 на 100 тыс. детей), тогда как в других странах отмечается сравнительно редко. Имеет большое значение генетическая предрасположенность. Наличие эпидемических вспышек и их примерно 3-летняя цикличность позволяет думать об инфекционной природе болезни Кавасаки, в генезе которой определенную роль придают Staphylococcus sanginis, риккетсиям, вирусам Эпстайна—Барр, герпеса, тем более что отмечено частое начало заболевания после предшествующей инфекции верхних дыхательных путей. Высказывается предположение, что инфекционные токсины выступают в качестве антигена. У больных выявлено существенное снижение числа CD8 Т-лимфоцитов, увеличение уровня CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (секретирующих IgG и IgM), антител, обладающих комплементзависимой антиэндотелиальной цитотоксичностью. Проявляется повышением температуры,
50
острым болезненным, преимущественно шейным, лимфаденитом, диффузной гиперемией (эритемой) слизистых оболочек рта и глотки, гиперемией склер, кожной полиморфной сыпью, эритемой ладоней и подошв с утолщением их кожи. При микроскопическом исследовании отмечается системный некротический васкулит, при которым нейтрофильный и лимфоцитарный инфильтрат может захватывать не только интиму, но и всю толщу сосудистой стенки (панваскулит) крупных и мелких артерий, реже вен. Возможны аневризмы, тромбы, разрывы артерий и кровоизлияния. В ряде случаев развивается миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, приводящие к летальному исходу примерно 3% больных. Если этого не произойдет, то в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление через 3—6 нед.
Оснащение лекции
Макропрепараты: жировые пятна и полоски, аневризма аорты, ишемический инсулит, атеросклеротический нефросклероз, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия сердца с инфарктом миокарда, кровоизлияние в головной мозг.
Микропрепараты: липоидоз аорты, липосклероз аорты, атероматоз, атерокальциноз, спазм артериолы, плазматическое пропитывание артериолы, гиалиноз артериолы, гиалиноз приносящей артериолы клубочка, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда, кровоизлияние в головной мозг.
Электронограммы: долипидная стадия атеросклероза, спазм артериолы, гиалиноз артериолы, артериола при гипертоническом кризе, фибриноид артериолы.
Лекция № 15
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения.
Так как в основе этого заболевания лежит атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий, отмечаемое у большинства больных, то в качестве синонима часто используется термин “коронарная болезнь сердца”. Заболевание чрезвычайно широко распро-
51