Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

вается в 10—15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудосуживающих агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения необходимы для нормального течения беременности, поэтому их называют физиологическими, или гестационными.

При гестозе нарушена инвазия трофобласта в эндометрий или, чаще, в миометрий, поэтому в спиральных артериях не происходит гестационных изменений. В ряде случаев при гестозе в стенке артерий происходит избыточное накопление фибриноида, в котором обнаруживаются многочисленные пенистые, содержащие липиды макрофаги. Такую патологию сосудов обозначают как ”острый атероз”.

Любые варианты патологии спиральных артерий сопровождаются недостаточным кровоснабжением плаценты материнской кровью, что приводит к повышению секреции веществ, обладающих сосудосуживающим действием: тромбоксана А2, простагландина F, ангиотензина, эндотелина. Одновременно происходит снижение секреции сосудорасширяющих факторов: простациклина (простагландин I2), простагландина Е и оксида азота. Целесообразное с биологической точки зрения изменение соотношения данных факторов, направленное на увеличение артериального давления и усиление притока крови к плаценте, приводит к появлению у беременной генерализованного сосудистого спазма с развитием системной гипертензии и повреждением эндотелия сосудов. Длительный спазм сосудов обусловливает нарушение деятельности миокарда, почек, печени. Другим важным патогенетическим звеном гестоза является выделение плацентой в условиях ишемии тромбопластических субстанций. В сочетании с повреждением эндотелия это приводит к развитию ДВС-синдрома, что усиливает дистрофические изменения в жизненно важных органах. Получены данные, что развитию ДВС-синдрома при гестозе способствуют имеющиеся у беременной мутации факторов свертывания или аномалии тромбоцитов.

Анализ патогенетических звеньев гестоза показывает, что он сопровождается нарушением функции многих органов и сопровождается развитием полиорганной недостаточности (схема 32.1).

Как правило, формы гестозов являются последовательными стадиями течения болезни. Клинические проявления гестозов: нарастающие отеки, протеинурия, повышение артериального давления. При преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раз-

198

дражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги — грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого языка термин ”эклампсия” означает внезапность). Эклампсия сопровождается высокой смертностью. Следует помнить, что гестозы характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, и классическая триада симптомов наблюдается лишь у 15% больных. В настоящее время часто встречаются моносимптомные и стертые формы болезни.

Поражение печени характеризуется появлением одиночных или сливных бледно-желтых очагов некроза и множественных кровоизлияний разных размеров. Гематомы, расположенные под капсулой, могут разрываться с развитием кровотечения в брюшную полость. Гистологически в сосудах портальных трактов определяются фибриновые тромбы, в паренхиме — очаги некроза и кровоизлияния.

Изменения почек могут быть различными в зависимости от тяжести и формы гестоза. Наблюдаются набухание эндотелия капилляров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. В ряде случаев отмечается картина иммунокомплексного мезангиального гломерулонефрита. В тяжелых случаях гестоз может осложниться острой почечной недостаточностью (некротический нефроз).

Первичная причина гестоза

(?)

Патология маточно-плацентарных (спиральных) артерий

Снижение маточно-плацентарного кровотока

Схема 32.1. Патогенез гестоза

199

Головной мозг может иметь макроили микроскопические очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свертываемости крови, так

ирезкое повышение артериального давления.

Вплаценте развиваются морфологические изменения, обусловленные длительной ишемией: избыточное образование синцитиальных узлов, утолщение базальной мембраны трофобласта, гиперплазия цитотрофобласта, инфаркты. Возможна преждевременная отслойка плаценты. В спиральных артериях плацентарного ложа отсутствует физиологическая трансформация либо наблюдаются признаки атероза. В связи с поражением плаценты гестоз оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередко случается внутриутробная смерть плода.

Наряду с упомянутыми классическими осложнениями гестозов, такими как острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг и другими в настоящее время выделяют также острый жировой гепатоз беременных и HELLP-синдром: гемолиз (haemolysis, H), повышение ферментов печени (elevated liver enzymes, EL), низкое число тромбоцитов (low platelet count, LP). Указанные осложнения характеризуются высокой смертностью беременной и плода.

Трофобластическая болезнь. Трофобластическая болезнь включает в себя несколько заболеваний: пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится один случай пузырного заноса, на 100 тыс. родов или абортов — два случая хориокарциномы. Частота трофобластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет. Среди злокачественных новообразований женских половых органов доля хориокарциномы составляет лишь 2,1%.

П у з ы р н ы й з а н о с характеризуется увеличением размеров плаценты с развитием отека ворсин, приобретающих вид пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. При пузырном заносе матка увеличена, полость ее содержит пузырьковидные ворсины, скопление которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроскопически выявляются резкий отек ворсин, нередко с образованием

200

в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной.

Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором хромосом 46,ХХ, все хромосомы при этом имеют отцовское (андрогенетическое) происхождение. Предполагается, что такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром сперматозоидом с кариотипом 23,Х, который затем удваивается. Возможно также диспермное оплодотворение яйцеклетки. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод обычно отсутствует.

При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При частичном заносе, как правило, не наблюдается заметного увеличения объема плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно имеется, но он рано погибает.

Клинически пузырный занос проявляется влагалищным кровотечением в первом триместре, которое может сопровождаться выделением пузырьковидных ворсин. В крови беременной наблюдается необычно высокий уровень хорионического гонадотропина — гормона, синтезируемого трофобластом. После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление женщины, но возможность прогрессирования болезни достаточно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 5%. Частота развития хориокарциномы после частичного заноса не установлена, однако известно, что она значительно ниже, чем при полном заносе.

И н в а з и в н ы й п у з ы р н ы й з а н о с характеризуется прорастанием ворсин в миометрий, в котором определяются геморрагические очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пенетрирует всю стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Микроскопически обнаруживаются отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. Следует указать, что инвазивный характер заноса не является признаком истинной злокачественности, так как нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. Риск развития хориокарциномы у женщин с полным и инвазивным пузырным заносом одинаков.

В редких случаях при инвазивном пузырном заносе могут наблюдаться метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы

201

обычно самопроизвольно исчезают, лишь иногда требуют проведения однократного курса химиотерапии.

Х о р и о к а р ц и н о м а — злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Около 50% таких новообразований развиваются после беременности, осложненной пузырным заносом, 25% — после аборта, 2,5% — после эктопической беременности и 22,5% — после клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может развиться сразу же после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15—20 лет.

Наиболее характерный симптом хориокарциномы — влагалищное кровотечение. Относительно часто заболевание впервые проявляется признаками, обусловленными метастазами. Возможно развитие легочной гипертензии, связанной с ростом метастатических узлов в легочных артериях. Хориокарцинома гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим, независимо от размеров первичной опухоли, всегда отмечается увеличение матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией. Хориокарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. При применении химиотерапии излечение наступает у 80% больных. Исключение составляют случаи, когда опухоль развивается после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный.

Хориокарцинома имеет вид сочного, желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании. При расположении под слизистой или серозной оболочками узел может просвечивать в виде темно-вишневого образования. Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток промежуточного трофобласта, цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли разные, наиболее выражен атипизм в клетках цитотрофобласта. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в легкие (80%), влагалище (30%), головной мозг, печень, почки.

Тр о ф о б л а с т и ч е с к а я о п у х о л ь п л а ц е н т а р н о г о л о ж а встречается редко. Обычно это новообразование развивается после нормальной беременности, однако в анамнезе у больных женщин

202