атрофии, то эритроциты с включениями циркулируют в кровотоке. Могут встречаться мелкие тельца Паппенгейма (A.Pappenheim) с диаметром 1 мкм, представляющие собой интенсивно окрашенные базофильные гранулы, дающие реакцию на берлинскую лазурь. При мегалобластных и гемолитических анемиях в эритроцитах содержатся гранулы ядерного хроматина диаметром 1—2 мкм, известные как тельца Хауэлла—Джолли. У лиц, подвергшихся спленэктомии, больных гемоглобинопатиями или гемолитической анемией, вызванной химикатами, при суправитальном окрашивании мазков крови обнаруживаются эритроциты с преципитатами метгемоглобина (окисленного гемоглобина). Частицы денатурированного глобина называют тельцами Гейнца (R.Heinz). Наконец, при инфекциях и гемолитических анемиях, вызванных лекарственными препаратами и химическими соединениями, а также при хронических отравлениях свинцом и миелодиспластических состояниях в эритроцитах, окрашенных по Романовскому—Гимзе, можно видеть множество мелких синих гранул (групп РНК) — это пятнистая базофилия эритроцитов.
Дыхательная функция эритроцитов. Ткани человека, находящегося в состоянии покоя, потребляют около 200 мл кислорода в 1 мин. При физической нагрузке это количество может возрастать в десятки раз. Функции переносчика кислорода из легких в ткани, а также углекислоты от тканей к легким выполняет гемоглобин. Гемоглобин состоит из не содержащего железо гема и глобина. Гем придает крови красный цвет, он синтезируется в митохондриях эритробластов из глицина и сукцинилкофермента А при участии витамина В6. В синтезе гема принимают участие 8 ферментов. Последовательно образуются: порфобилиноген, гидроксиметилбилан, уропорфириноген III, копропорфириноген, протопорфириноген, протопорфирин. Последняя стадия биосинтеза гема сводится к включению иона двухвалентного железа (он и переносит кислород) в протопорфирин. Недостаточность ферментов вызывает заболевания — порфирии, о которых мы говорили при изучении нарушений обмена пигментов. Четыре молекулы гема обернуты полипептидными цепями, которые все вместе представляют собой белковую часть молекулы — глобин. Глобин состоит из двух цепей типа α и двух цепей другого типа (β, γ или δ). К нормальным типам гемоглобина относятся: HbA (α 2, β 2 — основной гемоглобин взрослого человека), HbF (α 2, γ 2 — фетальный гемоглобин), HbA2 (α 2, δ 2 — минорный гемоглобин взрослого человека). Смена гемоглобина F на гемоглобин А происходит во время рождения ребенка. К 4—6-му месяцу жизни уровень фетального гемоглобина в крови составляет менее 1%.
97
При патологии строение молекул гемоглобина может значительно изменяться, главным образом, за счет замены аминокислот. Известно множество типов аномального гемоглобина (НbН, НbI, HbS и др.).
Эритроцитоз. Продукция эритропоэтина с последующим повышением количества эритроцитов в периферической крови, т.е. эритроцитозом, стимулируется хронической гипоксией. Последняя возникает при хронической легочной или сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца, а также при продолжительной жизни
вусловиях сниженного атмосферного давления. Такой эритроцитоз имеет компенсаторный характер. Изредка он возникает в результате избыточной продукции эритропоэтина при определенных поражениях почек или печени — карциномах, кистах или ишемических повреждениях.
Все перечисленные выше варианты эритроцитоза называют вторичной полицитемией, так как есть еще и первичная, или истинная, полицитемия — опухолевое поражение эритроцитарного ростка костного мозга.
Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы, часто, но не всегда, одновременно уменьшается общая масса эритроцитов в единице объема крови. Анемия развивается тогда, когда наряду с разрушением или потерей эритроцитов снижается темп их воспроизводства в костном мозге. Существуют две большие классификационные группы анемий, каждая из которых включает
всебя две подгруппы: 1) анемии после кровопотери или разрушения эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические анемии); 2) анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дисэритропоэтические и гипопластические), а также апластические анемии.
Главные клинические проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость, головокружения, парестезии (спонтанно возникающие чувства онемения, покалывания в конечностях), одышку при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихия — ложкообразные ногти, признак дефицита железа), жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда может привести к сердечной недостаточности и утяжелить течение ишемической болезни сердца у пациентов с атеросклерозом (анемия усиливает гипоксию миокарда, вызванную стенозом коронарной арте-
98
рии). Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кровоизлияниям и местному гемосидерозу. Одновременно развиваются компенсаторные процессы: повышается минутный объем сердца (МОС), уменьшается время циркуляции и, соответственно, возрастает уровень перфузии тканей. Если болезнь прогрессирует, сердечная недостаточность с высоким МОС становится угрозой для жизни.
Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов. Постгеморрагическая анемия может быть острой и хронической. При острой кровопотере угрозой для жизни становится постгеморрагический шок с развитием шоковой почки и других характерных для шока изменений. В первые часы после кровотечения такая анемия является нормохромной, нормоцитарной. Восстановление объема плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжижение крови и снижение гематокрита. Первым признаком регенерации красных кровяных телец после кровоизлияния является ретикулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза. Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с ядрами — результат активной пролиферации эритробластов в костном мозге. В течение нескольких часов после кровопотери вследствие мобилизации гранулоцитов и тромбоцитов из депо развиваются умеренные нейтрофилия и тромбоцитоз. Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при хронической кровопотере и может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний и болезней желудочно-кишечного тракта. Она возникает в тех случаях, когда потеря крови превышает регенераторные возможности костного мозга. Характерные признаки анемии: гипохромия, микроцитоз, фокусы регенерации в костном мозге трубчатых костей (красный костный мозг трубчатых костей), наличие очагов внекостномозгового кроветворения, а также изменения, обусловленные хронической гипоксией.
Гемолитические анемии. Гемолитические анемии — это многочисленная группа анемий, важным диагностическим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. В норме красные кровяные тельца живут в среднем 120 дней. Классификация гемолитических анемий основана на трех показателях: причине гемолиза (экзоэритроцитарные или эндоэритроцитарные, т.е. связанные с аномалиями самого эритроцита, факторы), внутриили внесосудистой локализации гемолиза, а также врожденном или приобретенном характере заболевания.
99
Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами
Н а с л е д с т в е н н ы е а н е м и и
Дефекты плазмолеммы эритроцитов (мембранопатии):
наследственный сфероцитоз наследственный эллиптоцитоз
Ферментные нарушения эритроцитов (ферментопатии):
недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (дефект гексозомонофосфатного шунта) недостаточность пируваткиназы
Нарушение синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии):
нарушения глобиновых цепей (гемоглобиновые варианты) снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии)
Пр и о б р е т е н н ы е а н е м и и пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами
П р и о б р е т е н н ы е а н е м и и
Аутоиммунные гемолитические анемии:
обусловленная тепловыми антителами обусловленная холодовыми антителами анемия при аутоиммунных заболеваниях
Изоиммунные гемолитические анемии:
гемолитическая болезнь новорожденных трансфузионная гемолитическая реакция лекарственные иммунные гемолитические анемии гемолиз в ответ на воздействие токсинами и химикатами
Механическое повреждение эритроцитов:
микроангиопатические анемии (синдром фрагментации эритроцитов)
Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия) Гиперспленизм
С м е ш а н н ы е в и д ы
Общие признаки гемолитических анемий. Гемолитические анемии характеризуются повышенной деструкцией и укороченной продолжительностью жизни эритроцитов, при этом интенсивность разрушения красных кровяных телец превосходит интенсивность эритропоэза. Отсутствие признаков анемии не исключает наличия гемолиза. При всех видах гемолиза независимо от причины повышается катаболизм гемоглобина и возрастает интенсивность эритропоэза.
У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями эритроциты разрушаются с помощью макрофагов в селезенке, печени и костном мозге путем внесосудистого гемолиза. Те эритроциты, кото-
100
рые имеют умеренно выраженные повреждения, фагоцитируются
вселезенке, а эритроциты с более тяжелыми повреждениями подвергаются фагоцитозу в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выделением гемоглобина в кровь и встречается при тяжелом повреждении плазмолеммы эритроцитов под действием антител, комплемента, токсичных химикатов или механических факторов.
Вслед за фагоцитозом эритроцитов молекула гемоглобина распадается на гем и глобин. Железо гема транспортируется в костный мозг, а остаточные порфириновые кольца разрушаются до билирубина. Пептидные цепи глобина гидролизуются до своих составных частей — аминокислот — и снова вступают в общий метаболический пул. В тех случаях, когда конверсия гемоглобина в билирубин (содержание билирубина > 50 мкмоль/л), превышает способность печени переводить билирубин в форму диглюкуронида (конъюгировать билирубин) и выделять его с желчью, развивается желтуха. Из-за наличия внутренних водородных связей билирубин не растворим в воде. Неконъюгированный (“непрямой”) билирубин транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может проходить чрез гломерулярную мембрану, этот билирубин не появляется в моче (ахолурическая желтуха). Конъюгированный (“прямой”) билирубин секретируется в желчные канальцы. Далее в толстой кишке образуются стеркобилиногены — продукты дальнейшего превращения билирубина. Стеркобилиногены выделяются с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет, некоторое их количество абсорбируется и повторно экскретируется в желчь, часть выделяется с мочой
ввиде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюкуронид билирубина, этим объясняется темный цвет мочи при печеночной или подпеченочной желтухе, в то время как при гемолитической желтухе желчь в моче отсутствует. Увеличение концентрации билирубина в желчи предрасполагает к формированию пигментных желчных камней. Чаще всего это происходит при врожденных гемолитических анемиях. Высокий уровень билирубина плазмы при гемолитической болезни новорожденных может обусловить токсическое повреждение головного мозга и билирубиновую энцефалопатию (токсическое повреждение желчными пигментами и кислотами клеток базальных ядер головного мозга).
При гемолитических состояниях в костном мозге может значительно, максимум в 6 раз, увеличиться воспроизводство эритроцитов (компенсаторный эритропоэз). Количество ретикулоцитов всегда повышено. Анемия, как правило, нормоцитарная, может быть
101